Существует большой объем информации о факторах риска, увеличивающих опасность развития рака молочной железы, но очень мало известно об основной причине заболевания. Сами по себе факторы риска имеют ограниченное клиническое значение.
Только 21% больных раком молочной железы в возрасте от 30 до 54 лет диагностируется по этим факторам. Однако с их помощью можно эффективно планировать тактику массовых обследований. Например, частота рака молочной железы повышается с возрастом. 85% всех случаев заболевания приходится на возраст после 40 лет (66% — после 50 лет). По этой причине маммографические скрининговые исследования следует назначать в зависимости от возраста пациенток.
Хотя в большинстве случаев (80%) рак молочной железы относится к неспецифическому инфильтрирующему внутрипротоковому типу, среди остальных 20% встречаются разнообразные варианты. Выживаемость зависит в меньшей степени от гистологического типа опухоли, чем от ее размера. Большая часть опухолей имеет длительный латентный период развития от момента своего возникновения до размеров, определяемых клинически, для раннего выявления заболевания рекомендуется широко применять маммографические исследования у пациенток с выраженными факторами риска, а также проводить активную санпросветработу по вопросам самоконтроля и самообследования молочных желез.
На ранних стадиях развития раковая опухоль обычно безболезненна и может быть подвижной. По мере роста ее границы становятся менее отчетливыми и она фиксируется к поддерживающим связкам или подлежащей фасции. Выделения из соска и изменение кожи {«лимонная корка») возникают на поздних стадиях и указывают на плохой прогноз. Приблизительно в 80% случаев рак молочной железы определяется в виде солидного образования.
Внимательное изучение анамнеза и стандартное соматическое обследование очень важны для диагностики рака молочной железы. Тщательное физикальное исследование молочных желез должено быть частью каждого гинекологического обследования. У каждой пациентки нужно выяснить обследует ли она самостоятельно молочные железы. Самообследование молочных желез нужно проводить ежемесячно. В 90% случаев раковая опухоль молочной железы обнаруживается самой пациенткой. Это говорит о значимости этого обследования. У каждой пациентки нужно собрать полный семейный, общесоматический, менструальный и акушерский анамнезы. Следует также определить все наиболее значимые факторы риска. Несмотря на то, что эти факторы помогают выявлению только 25% всех случаев заболевания, тем не менее они играют значительную роль при планировании осмотров и амбулаторном наблюдении.
Знакомясь с анамнезом пациентки, имеющей какие-то проблемы с молочными железами, надо целенаправленно выяснять такие моменты, как наличие боли, напряженности, какого-либо образования в железе или выделений из соска. Важно обратить внимание на длительность симптомов и их динамику. Особенно следует отмечать любые изменения, связанные с менструальным циклом.
Молочные железы должны осматриваться врачом ежегодно, а также всякий раз при наличии каких-либо жалоб со стороны желез. Обследование должно начинаться с визуального осмотра обеих грудей, оценки их контура, симметричности, состояния кожи, сосков. Это нужно делать в двух положениях пациентки — вертикальном и горизонтальном. Руки пациентки также должны быть поочередно в двух позициях, — опущенными вдоль туловища и поднятыми за голову. В первом случае руки еще следует поставить на бедра и сильно прижать, напрягая грудные мышцы. Пальпация грудной железы проводится планомерно подушечками пальцев, как бы перекатывая ткань железы между пальцами и подлежащими тканями. Пальпация может происходить по квадрантам или по спирали, но так, чтобы была обследована вся железа. Нужно обязательно пальпировать подмышечную и надключичную области.
Любая жалоба со стороны пациентки на какие-либо изменения в молочных железах должна сопровождаться изучением анамнеза, физикальным обследованием и при необходимости дополняться четырьмя другими дополнительными методами исследования: визуализацией, аспирацией тонкой иглой, биопсией тонкой иглой и открытой биопсией.
В настоящее время единственным неэкспериментальным методом визуализации молочной железы является маммография. Маммография — это оновной способ скринингового выявления раннего поражения молочных желез. Именно благодаря использованию этого метода, смертность от рака молочной железы снижена на 30%. Смертность могла бы быть снижена и на 50%, если бы все женщины старше 40 лет ежегодно проходили маммографию.
Процедура скрининговой маммографии заключается в следующем. Молочная железа прижимается к кассете с пленкой в двух проекциях — краниокаудальной и медиолатеральной и выполняются четыре снимка (по два на каждую железу), образующие стандартную маммограмму. Режим съемки мягкий и получаемая доза излучения мала. Прижатие груди к кассете необходимо для того, чтобы полностью захватить всю ткань железы и обеспечить наилучшую визуализацию. Подмышечная добавочная доля (доля Spence) иногда не полностью попадает в границы снимков и это нужно учитывать при их интерпретации. Для устранения этой проблемы в некоторых клиниках используют косую медиолатеральную проекцию. Она позволяет захватить больший объем подмышечных тканей.
Скрининговая маммография с лучевой нагрузкой около 0.5 рад дает возможность обнаруживать маленькие непальпируемые образования размером 1—2 мм, микрокальцификаты и другие изменения, подозрительные на злокачественную опухоль. Чувствительность этого метода составляет 85%, и поэтому он является важным дополнением к данным клинических обследований и расширяет показания для проведения биопсии.
Для исследования патологии молочной железы было предложено УЗИ. Этот метод очень полезен для дифференциальной диагностики кист и плотных образований, но относительно выбора тактики клинического ведения он дает мало дополнительной информации. Термография и просвечивание молочной железы не применяются на практике. Пока еще изучается эффективность метода ядерно-магнитного резонанса в диагностике патологии молочной железы.
