Исследование позвоночника, легких, сердца плода при УЗИ беременной.
Следующий объект скринингового исследования — позвоночник плода, который необходимо оценивать на всем протяжении как в продольной, так и в поперечной плоскости. При продольном сканировании появляется возможность визуализации больших грыжевых образований, сопровождающих наличие открытой spina bifida, а также крестцово-копчикопой тератомы, а при поперечном — оценить замкнутость позвоночных колец, которая нарушается при закрытой spina bifida.
При изучении легких плода необходимо оценить их эхогенность, размеры, наличие в грудной полости свободной жидкости или патологических образований. В норме легкие визуализируются в виде гомогенных структур средней эхогенности, каждое из которых занимает в среднем 1/ 3 поперечного сечения грудной клетки.
Среди врожденных пороков легких наиболее часто в пренатальном периоде диагностируется кистозно-аденоматозный порок, который в зависимости от формы может проявляться различными эхографическими признаками.
Исследование сердца плода - один из наиболее сложных этапов скрининтового ультразвукового исследования. Оценка этого органа вызывает наибольшие трудности у врачей ультразвуковой диагностики, работающих в учреждениях I уровня и не прошедших специализированного обучения.
В настоящее время в обязательный скрининговый протокол входит только оценка четырехкамерного среза сердца. Исследование анатомии магистральных сосудов — прерогатива диагностических центров. Изучение четырехкамерного среза следует проводить при поперечном сканировании грудной клетки плода на уровне атриовентрикулярных клапанов, для чего датчик устанавливают перпендикулярно позвоночнику плода. При правильном получении четырехкамерного среза четко визуализируются правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапана.
Аномальное изображение четырехкамерного среза сердца плода при атрезии митрального клапана. Левый желудочек уменьшен в размерах, движение створок митрального клапана отсутствует.
Соблюдение определенной очередности в этапах оценки сердца плода позволяет врачу провести качественное эхокардиографическое исследование и исключить до 80% врожденных пороков сердца. При каждом ультразвуковом скрининговом исследовании при изучении сердца плода целесообразно отвечать на следующие вопросы:
1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение?
2. Нормальные ли размеры сердца?
3. Как располагается ось сердца?
4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков?
5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки?
6. Занимают ли атриовентрикулярные клапаны нормальное положение?
7. Нет ли изменений эндокарда, миокарда и перикарда?
В норме сердце у плода располагается преимущественно в переднем левом квадранте и занимает не более 1/3 поперечного среза грудной клетки. Угол между осью сердца и сагиттальным направлением в среднем составляет 45" (индивидуальные колебания — 30—60"). Предсердия и желудочки сердца выглядят приблизительно равными по размерам, миокард желудочков имеет одинаковую толщину, а межжелудочковая перегородка визуализируется на всем протяжении. Створки атриовентрикулярных клапанов находятся практически на одном уровне и открываются с каждым сердечным циклом. В заключение эхокардиографии следует обращать внимание на эхогенность эндокарда (в норме эхогенность средняя) и наличие перикардиального выпота более 2 мм.
Любое отклонение от классического изображения четырехкамерного среза сердца должно быть поводом к направлению пациентки в региональный центр пренатальной диагностики (II уровень) для расширенной эхокардиографии с целью исключения врожденных пороков сердца или другой патологии (например, изменение положения сердца может быть проявлением наличия у плода диафрагмальной грыжи).
Аномальное изображение четырехкамерного среза сердца плода при фиброэластозе эндокарда. Эндокард левого желудочка значительно повышен и сравним с эхогенностью костей.
Несмотря на то, что четырехкамерный срез в настоящее время является единственным регламентированным объектом скринингового ультразвукового исследования сердца плода, врачи, желающие получить дополнительную информацию об анатомии магистральных сосудов, могут легко использовать в повседневной практике срез через три сосуда.
Ультразвуковое изображение трех главных сосудов сердца (легочный ствол, восходящая аорта, верхняя полая вена) можно получить вслед за изображением четырехкамерного среза путем смещения датчика в сторону головы плода при сохранении поперечной плоскости сканирования. Дополнительно в этой плоскости визуализируется место деления основной легочной артерии на левую и правую ветви, а также грудная аорта.
При изучении среза через три сосуда особое внимание следует уделять оценке размеров сосудов и их взаимного расположения . Любая диспропорция размеров сосудов может свидетельствовать о патологии. Например, выраженное расширение легочной артерии при нормальных размерах восходящей аорты чаще всего отмечается при объемной перегрузке правого желудочка и стенозе клапана легочной артерии; расширение легочной артерии и отсутствие изображения восходящей аорты — при атрезии аорты, гипоплазии дуги аорты и/или левого желудочка; расширение восходящей аорты при нормальных размерах легочной артерии - при мышечных дефектах межжелудочковой перегородки, постстенотическом расширении в случаях стеноза аортального клапана; расширение восходящей аорты и отсутствие изображения легочной артерии — при атрезии легочной артерии, общем артериальном стволе; расширение восходящей аорты и сужение легочной артерии - при гипоплазии легочной артерии, тетраде Фалло; изменение расположения главных артерий - при полной транспозиции главных артерий.
Простота получения среза через три сосуда, легкость при интерпретации результатов его исследования и информативность в диагностике трудно выявляемых пороков магастральных сосудов послужили основанием для рекомендации по его включению в скрининговое пренатальное исследование сердца плода. Это решение было принято участниками специализированного семинара «Допплерография в акушерстве. Эхокардиография плода», который проходил в рамках IV Всероссийской зимней школы врачей ультразвуковой диагностики с 13 по 20 октября 2001 г. Предварительные результаты работы тех учреждений, которые прислушались к этой рекомендации, свидетельствуют о реальном повышении качества диагностики врожденных пороков сердца.
Получение изображения среза через три сосуда увеличивает продолжительность ультразвукового исследования плода не более, чем на 40-50 секунд. Техника получения изображения этой плоскости очень проста, необходим лишь короткий тренинг специалистов, организация которого возможна на базе региональных пре-натальных диагностических центров силами местных ведущих специалистов. Члены Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии надеются, что срез через три сосуда будет в ближайшем будущем по достоинству оценен отечественными специалистами и получит широкое распространение в повседневной практике врачей пренатальной диагностики.
Учебное видео норма УЗИ плода в 12 недель (первом триместре)
