Ультразвуковое обследование беременных в женской консультации.
В предыдущих разделах мы попытались аргументировать необходимость повсеместного проведения трехэтапного ультразвукового скрининга беременных. Однако практика показывает, что внедрение этой схемы обследованияв здравоохранение не позволяет окончательно решить проблему своевременной диагностики ВНЗ.
Выше мы уже упоминали низкое качество ульразвуковой диагностики в учреждениях так называемого I уровня (женские консультации). Очевидно, что это объясняется наличием объективных факторов, не позволяющих быстро исправить положение и поднять качество эхографии на должную высоту.
Цифры говорят сами за себя. В 1998 г. в крупном регионе Германии был проведен очень интересный анализ, посвященный качеству работы службы пренатальной диагностики за 5 лет, поводом к которому послужил низкий уровень выявляемости ВПР — 30,3%. Подробно анализируя собственные ошибки, немецкие специалисты пришли к выводу, что причиной таких результатов явился недостаточный уровень подготовки специалистов, проводящих скрининговые ультразвуковые исследования I уровня в 19-22 нед беременности.
Аналогичные данные были получены австрийскими специалистами, которые продемонстрировали, что в лечебно-диагностических учреждениях первого уровня точность диагностики всех ВПР не превышала 22%, в акушерских стационарах -40%, а в центрах пренатальной диагностики — достигала 90%.
Чувствительность эхографии в выявлении ВПР в условиях центра пренатальной диагностики
Наши исследования в 1996—1998 гг. показали, что чувствительность эхографии в выявлении ВПР в середине 90-х годов в условиях центра пренатальной диагностики, оснащенного ультразвуковой аппаратурой среднего класса, составляла около 80%, тогда как качество работы учреждений I уровня было весьма низким. У каждой второй пациентки, направленной к нам в центр в связи с выявленным на I уровне ВПР, диагноз порока у плода был снят. Из оставшихся 50% пациенток у 24% была установлена другая нозологическая форма ВПР плода или дополнительно выявлены другие пороки и только в 26% случаев диагноз врача I уровня оказался точным. Аналогичные данные были приведены В. Benacerraf (США) в 1994 г.: только у 30% пациенток диагноз ВПР у плода, установленный на I уровне обследования, был подтвержден.
В последние годы в нашей стране интерес к пренатальной диагностике и к эхографии плода значительно возрос, однако наши исследования 2000-2001 гг. не продемонстрировали существенного улучшения показателей работы врачей ультразвуковой диагностики I уровня, что, по-видимому, связано с отсутствием реального улучшения качества обучения этих специалистов. Ярким примером может служить состояние дородового выявления пороков сердца, которые занимают ведущее место в структуре причин младенческой смертности. Согласно исследованиям, проведенным Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии в 1999 г., выявляемость врожденных пороков сердца в нашей стране на I уровне не достигала 10% (то есть 90% пороков сердца были диагностированы только после родов!), тогда как в региональных центрах пренатальной диагностики она превышала 40%.
Можно ли решить проблему улучшения качества ультразвуковой диагностики вообще и эффективности эхографического скрининга беременных в частности?
Анализ приведенных данных, а также мирового опыта организации службы пренатальной диагностики и лучшего опыта российских регионов показывает, что значительный потенциал скрыт в более полном использовании, так называемого, двухуровневого обследования беременных.
Разделение лечебно-диагностических учреждений на уровни обследования в настоящее время является весьма условным. Тем не менее, каждый регион имеет систему женских консультаций (I уровень) и диагностических центров (II уровень). В большинстве случаев диагностические центры оснащены аппаратурой более высокого качества и укомплектованы специалистами более высокого класса.
Женские консультации вносят неоценимый вклад в развитие и ежедневную работу акушерской службы. Тем не менее, качество пренатальных исследований в региональном центре выше, чем в учреждениях I уровня. Это связано с меньшим эхографическим опытом врачей женских консультаций, особенностями организации их работы, редкой встречаемостью ВНЗ и сложностью интерпретации ультразвуковых данных, полученных на аппаратах среднего класса, которыми в основном оснащены учреждения I уровня.
Методика проведения второго УЗИ плода в 18-22 недели в норме (второй скрининг, фетометрия), 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов
