Оценка наибольшего вертикального кармана. Признаки задержки внутриутробного развития
Пограничные значения размеров наибольшего «вертикального кармана» для определения маловодия являются в некоторой степени установленными произвольно и различаются по показателям прогностической значимости положительного результата теста и чувствительности. Основанное на нашем клиническом опыте обследования более чем 5 500 пациенток из группы высокого риска, пограничное значение максимального «кармана» вод на уровне 2 см представляется наиболее целесообразным и рекомендуется для использования, поскольку начиная приблизительно с этого уровня отмечается наибольшее повышение частоты неблагоприятных перинатальных исходов.
Результаты более 145 000 обследований с измерением объема околоплодных вод у более 75 000 беременных из группы высокого риска, включая более 10 000 пациенток с подозрением на ЗВРП, позволили нам обнаружить определенные клинические правила.
1. Наличие нормального объема амниотической жидкости полностью не исключает диагноз любого из этиологических типов ЗВРП, но вероятность данной патологии в таких ситуациях резко снижается.
2. У плода с признаками задержки роста по данным фетометрии, с подтвержденным наличием почек и их функционированием, а также с интактными плодными оболочками маловодие (с максимальным «карманом» менее 2 см) является признаком, который с высокой статистической мощностью указывает на ЗВРП вследствие плацентарной недостаточности. Выявление этого признака имеет важное значение для выработки оптимальной тактики ведения, поскольку подразумевает родоразрешение для плода без пороков развития, для которого внеутробное выживание является, по меньшей мере, методом выбора.
По нашему опыту практическое правило, что плод с маловодием всегда страдает задержкой развития, если не доказано обратное, является надежным и в высшей степени полезным.
3. Важно различать вторичное маловодие, обусловленное плацентарной недостаточностью, которая также может отмечаться при хромосомных нарушениях, особенно при трисомиях 13 и 18.
4. Во всех случаях неотъемлемой частью эхографического обследования остается подтверждение наличия почек и их функционирование у плода, поскольку агенезия почек, которая является летальной аномалией, в классических случаях манифестирует во второй половине беременности в виде выраженной ЗВРП и маловодия.
Обследование плода с нефункционирующей мочевой системой вследствие агенезии или первичной дисгенезии почечной паренхимы представляет значительные трудности. В таких ситуациях после 20 нед беременности при эхографическом обследовании почти всегда обнаруживается выраженная ЗВРП и маловодие, которое ухудшает условия для визуализации и чрезвычайно затрудняет диагностику патологии почек плода. Дифференциальная диагностика таких состояний от истинной ЗВРП тяжелой формы имеет решающее клиническое значение, поскольку тактики ведения беременности пациенток будут радикально отличаться. Обнаружение у плода мочи в мочевом пузыре и изменение его объема в течение времени (при почасовой оценке) будут указывать на диагноз ЗВРП при условии установления целостности плодных оболочек.
В таких ситуациях предлагалось назначать матери фуросемид, который, как предполагали, проникая через плаценту, окажет на плод диуретический эффект. Несмотря на привлекательность данного теоретического допущения, оно не получило подтверждения, поскольку в эксперименте у плодов овец трансплацентарного проникновения фуросемида обнаружено не было. По данным некоторых исследователей, назначение мочегонных средств беременным с задержкой развития плода и установленным у него функционированием мочевой системы не стимулировало диурез в антенатальных условиях. Обнаружение выраженного уменьшения показателя отношения окружности груди к окружности живота с большой вероятностью свидетельствует о наличии гипоплазии легких, которая практически всегда обнаруживается у плодов с агенезией/дисгенезией почек.
В литературе имеются описания экспериментальных методик, которые могли бы способствовать разрешению такого рода дифференциально-диагностических трудностей, например, путем добавления в амниотическую полость физиологического раствора для улучшения визуализации области расположения почек в брюшной полости плода, а также внутримышечное и внутривенное введение плоду диуретиков или внутривенное введение ему других инфузионных растворов, которые будут способствовать улучшению клубочковой фильтрации.
