Допплерометрия при гемолитической болезни плода. Оценка гематокрита плода
У плодов с задержкой внутриутробного развития, по-видимому, возникает перераспределение кровотока от правого к левому желудочку и увеличение кровоснабжения головного мозга. Было выявлено, что в этих случаях с помощью ультразвуковой допплерометрии можно продемонстрировать это перераспределение путем расчета объема кровотока, изгоняемого желудочками.
Нами были выполнены исследования, посвященные изучению влияния внутриутробной внутрисосудис-той гемотрансфузии на кровообращение плодов с анемией. Измерение ПИ в восьми сосудах плода проводилось до, в пределах 2 ч и через день после гемотрансфузии. Было установлено достоверное снижение ПИ всех сосудов вскоре после гемотрансфузии с возращением к исходным значениям через день. Позднее в литературе были опубликованы данные о влиянии анемии плода на кровоток в портальной венозной системе.
Сердечный выброс плода до и сразу после внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии рассчитывался по формуле Q = TVI х HR.
Сердечный выброс правых отделов снижался на 22% и левых отделов - на 19%. Поскольку не было отмечено изменения частоты сердечных сокращений после гемотрансфузии, это побудило нас сделать вывод о том, что временно снижался ударный объем. Эти данные подтвердились при последующих исследованиях.
Оценка гематокрита плода
Гематокрит плода увеличивается по мере прогресси-рования беременности. Анемия плода диагностируется, когда гематокрит снижается ниже 2 стандартных отклонений по сравнению со средним значением для данного гестационного возраста.
Показатели ПИ в нескольких сосудах и сердечного выброса плода не являются достаточно информативными для диагностики анемии плода. Мы выявили, что значения ПИ средней мозговой артерии становятся патологическими, когда гематокрит приближается к 10%. В этих случаях ПИ в СМА снижается, свидетельствуя о гипоксемии вследствие тяжелой анемии.
При обследовании 101 плода с анемией ПИ в СМА был ниже 2 стандартных отклонений у 7 плодов (неопубликованные данные). Показатели их гематокрита были ниже 15%.
При тяжелой анемии увеличивается кровоснабжение головного мозга, которое проявляется снижением ПИ в СМА. Однако такое перераспределение кровотока происходит не всегда при развитии тяжелой анемии, в связи с чем данный метод позволяет выявлять только небольшое число страдающих плодов.
При анемии вязкость крови снижается и скорость кровотока увеличивается. При коррекции анемии скорость кровотока снижается. Исследование СМА можно осуществить, соблюдая угол между ультразвуковым лучом и направлением потока крови на уровне 0°. Это позволяет определять истинную скорость кровотока в этом сосуде.
В 1990 г. мы опубликовали первое исследование, которое показало, что максимальная скорость кровотока в СМА является более информативным критерием для оценки состояния плодов, страдающих анемией, чем значения ПИ. В 1993 г. нами было выявлено, что у плодов с анемией тест, оценивающий максимальную скорость кровотока в СМА, имеет 100% чувствительность для диагностики анемии, возникающей в результате аллоиммунизации эритроцитов.
В 1995 г. мы подтвердили эти результаты в проспективном исследовании. Согласно полученным нами данным в 1997 г., оценка тенденции изменения кровотока в СМА для прогнозирования анемии плода была, по крайней мере, не менее эффективна, чем дельта оптической плотности билирубина по длине волны 450 нм (АОПБ450) в околоплодных водах. При этом оценка максимальной скорости кровотока в СМА являлась менее дорогой и менее инвазивной методикой обследования, чем амниоцентез.
Мы считаем, что использование этого графика оказывается достаточным для выявления и прогнозирования степени анемизации таких плодов, в связи с чем не проводим амниоцентез у пациенток с иммуноконфликтной беременностью. При этом решение о необходимости кордоцентеза принимаем, основываясь только на выявлении высоких максимальных скоростей в СМА.
