У детей, умерших на сроках от 36 ч до 3 сут включительно, количество непрямого билирубина в крови превышает 513,1 мкмоль/л (30 мг%), общая желтуха резко выражена. Головной мозг отечен, масса его на 15—150 г больше нормы, имеется ядерная желтуха, а также тяжелые и распространенные изменения нейронов. Интактны только нейроны моторных ядер X, XI и XII черепных нервов,, передних рогов спинного мозга и зернистого слоя мозжечка.
В остальных областях наиболее распространено острое набухание, имеется также небольшое количество гиперхромных нейронов или нейронов в состоянии ишемического изменения. о вегетативных, чувствительных ядрах, ретикулярной формации до 25% нейронов превращаются в «тени» . На поверхности клеток видны распадающиеся синапсы. Нейронофагия отсутствует.
Имеется «прогрессивная» реакция глии в виде диффузной пролиферации олигодендроглии (дренажной глии) много крупных астроцитов.
У умерших на 4—5 сутки при содержании непрямого билирубина 513,1—684,2 мкмоль/л (30—40 мг%) по-прежнему основным видом повреждения нейронов является острое набухание. Повреждены также двигательные нейроны передних рогов спинного мозга, ядра X, XI и XII черепных нервов. В ранее пораженных образованиях происходит массовая гибель нейронов, до 25—40% всех клеток превращаются в «тени».
В зонах Н3—H1 гиппокамповой извилины, зрительном бугре, ядрах мозжечка наряду с острым набуханием нейронов отмечается тяжелое поражение их, количество нейронов снижено на 50—80%. Олигодендроглия и астроцитарная глия в состоянии значительной пролиферации, встречаются астроциты с варикозно-вздутыми или распадающимися отростками.
У умерших на 6—9-е сутки интенсивность общей желтухи снижается. Определяются поля опустошения, особенно в тех областях, которые были интенсивно поражены ранее. Поражения «нейронов выражены слабее. Чаще отмечаются гиперхромные нейроны. Обнаруживаются «регрессивные» изменения глии—клазматоз и клазматодендроз астро-цитов, пикноз клеток олигодендроглии.
Иногда встречается «неядерная» желтуха — смерть детей от билирубнновой энцефалопатии без желтушного окрашивания ядер ствола мозга. Изменения структур головного мозга при этом не отличаются от изменений, наблюдаемых при ядерной желтухе в те же сроки смерти, но выражены несколько слабее.
По нашим данным, ядерная желтуха мозга встречается в 2,3% перинатальных вскрытий, в том числе в 79,6% на почве гемолитическая болезни и в 20,4% на почве других заболеваний, в частности, при септической желтухе, желтухе вследствие рассасывания массивных кровоизлияний, желтухе недоношенных и некоторых других. Нейрогистологические изменения в этих случаях не отличаются от вышеописанных, но выражены слабее.
Непрямой билирубин окраской по Шморлю выявляется в нейронах и мелких сосудах, а также (гораздо слабее) в клетках глии и миелиновых волокнах. Следует подчеркнуть, что параллелизм между налучием микроскопической желтушной окраски того или иного ядра и тяжестью повреждения нейронов имеется не всегда.
Так, нейроны большого и нижнего центральных ретикулярных ядер продолговатого мозга, ядер ножек мозга обычно не окрашены, но тяжело поражены, а нижние оливы постоянно и интенсивно окрашены, но изменения их нейронов умеренны. Причины желтушной окраски только определенных областей мозга (ядерной желтухи) были предметом длительной дискуссии. По нашим данным, желтушная окраска зависит от плотности расположения нейронов и сосудов и неодинаковой чувствительности нейронов разных отделов головного мозга к непрямому билирубину.
Поражение тех или иных областей не зависит от их функциональной активности: тяжело страдает еще не сформировавшаяся у новорожденного кора больших полушарий, а некоторые активно функционирующие ядра стволовой части повреждены слабее. Таким образом, опровергается гипотеза о преимущественном поврежден нии при билирубиновой интоксикации активно функционирующих у новорожденных древних структур с интенсивным обменом веществ. Большое значение, очевидно, имеют неодинаковые физико-химические характеристики различных отделов мозга.
Все изложенное позволяет считать, что желтушное окрашивание определенных областей мозга (ядерная желтуха) возникает при избытке непрямого билирубина, далеко превышающем токсический для нейронов порог; билирубин вначале повреждает нейроны, а затем окрашивает их.
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
