Хирургия грыж 20 столетия . Использование сетки, трансплантантом при герниопластике ( грыжесечении ).
Хирургия грыж 20 столетия во многом опиралась на фундаментальные разработки своих выдающихся предшественников. Так предложение о необходимости восстановления поперечной фасции, высказанное Bassini (1887) было поддержано, развито и внедрено в практику C.B.McVay (1940), E.E.Shouldice (1945), L.M.Nyhus (1960).
Стало совершенно очевидным, что наилучшие результаты могут ожидаться при реконструкции задней стенки пахового канала, поскольку поперечная фасция является "первой линией обороны" и наиболее важным слоем в пластике паховых грыж. В частности это продемонстрировано в методе Shouldice, представляющем собой анатомически правильную, послойную и минимально травматичную пластику, способную обеспечить отличные отдаленные результаты.
Клиника E.E.Shouldice известна низким процентом рецидивов - 0,6 %. Коллективный опыт хирургов, использующих эту методику, своим итогом имел показатель 1,3 % рецидивов, поэтому данный метод пластики многими был принят как "двойной золотой стандарт" в герниологии.
Идея использования трансплантатов в хирургии грыж была мощным стимулом для дальнейших научных исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное T.Billroth: "Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!".
Полипропиленовая сетка для герниопластики
Еще в конце 19 и начале 20 веков предпринимались попытки использовать для шва грыжевых ворот ленту из собственной фасции McArtur (1901). Le Mesurier (1924) предлагал создание сетки швами из широкой фасции бедра, a M.Kirschner (1923) использовал для пластики свободный лоскут широкой фасции бедра. В качестве пластического материала использовался и лоскут прямой мышцы живота (Mattson, 1946). Для пластики применялись трансплантаты из надкостницы, кости, кожи, использовались лоскуты портняжной мышцы. Однако, эти способы не нашли широкого применения.
История применения аллопластических материалов насчитывает более 100 лет. Одним из первых описаний явилась работа Dittel (1890) о применении целоидина. Witzel (1900) предложил использовать для укрепления больших дефектов задней стенки пахового канала сетки из серебра. P.Cole в 1949 году опубликовал результаты применения сеток из серебра у 862 больных. Делались попытки применения сеток из нержавеющей стали (Me Filander, 1946), из тантала (Carney 1942, Koontz и др. 1948).
Однако, применение металлических сеток не получило распространения из-за их способности окисляться, распадаться. Нахождение металла в паховом канале у части больных вызывало боли, нередкими были нагноения и отторжения сеток в различные сроки после операции. Из ранних синтетических материалов применяли резину и каучук (Murray 1906, Fieschi 1914), но эти материалы вызывали выраженную воспалительную реакцию тканей. Более широко применялись материалы из синтетических пластмасс, такие как полиамиды (нейлоны, капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), сетки из поливинилалкоголя (иволон) и другие. Длительное время аллопластические материалы использовались в основном для пластики послеоперационных грыж, и значительно реже для пластики паховых грыж. Монаков Н.З. и др. (1964) рекомендовали использовать сетку из хирургического лигатурного капрона. По мнению автора, этот материал дает меньше осложнений и рассасывается через 1,5-2 года. Применение дакрона (полиэфира) было предложено Wolstenholme (1956).
В.П. Радушкевич (1958) использовал сетку из мелкоячеистого поролона. А.В. Покровский и др. (1962) применяли перфорированные полихлорвиниловые пластины. Большинство авторов фиксировали материал нитями того же происхождения, однако, В.А. Жмур рекомендовал пришивать алломатериалы шелком. Следует отметить, что в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантатов в лечении грыж оставалось сдержанным. Данное обстоятельство в большой степени было связано с отсутствием биологически инертного, нерассасывающегося, механически прочного синтетического материала. Большинство хирургов также предполагало использование аллотрансплантатов как дополнительное средство укрепления стенок пахового канала при использовании какого-либо способа герниопластики. Характерно негативное мнение Н.И. Кукуджанова о точке зрения И.Г. Туровец, считавшего необязательным предварительное укрепление стенок пахового канала местными тканями при использовании аллотрансплантата.
F.Usher (1959) успешно использовал в герниологии революционный для своего времени синтетический материал - полипропилен, что дало новый толчок к развитию ненатяжных способов лечения грыж передней брюшной стенки. J.Rives (1967) разработал метод герниопластики с использованием аллотрансплантата, который он размещал преперитонеально, применяя для этого паховый доступ.
В качестве протеза использовалась пластина дакрона 10x10 см. Укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза по значимости можно было сравнить с переворотом, совершенным в 19 веке Bassini в хирургии грыж, тем более что число рецидивов при пластике по J.Rives составило 1.3%. R.Stoppa (1973) для лечения двухсторонних паховых грыж использовал преперитонеальный доступ. Основной идеей пластики явилось размещение широкой нерассасывающейся сетки между брюшиной и поперечной фасцией. Протез фиксировался преимущественно за счет внутрибрюшного давления, при этом силы, производящие грыжу, использовались для ее лечения.
Полипропиленовая сетка для герниопластики
R.Stoppa применял как дакроновую, так и полипропиленовую сетки. Автор не восстанавливал грыжевые ворота, а аллотрансплантат помещался в преперитонеальном пространстве без какого-либо натяжения.
Rives и Stoppa не рекомендовали использование синтетических протезов во всех случаях лечения паховых грыж. Они были уверены, что вероятность развития инфекции ограничивает применение аллотрансплантатов у пациентов старше 50 лет, молодых людей, которым необходимо быстро вернуться к работе и больных, страдающих ожирением.
Наиболее широкое распространение среди группы ненатяжных пластик получил способ I. Lichtenstein (1986), который предусматривал укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без какого-либо натяжения тканей. Оперативное вмешательство, как правило, выполнялось под местной анестезией, после чего пациенты были в состоянии вернуться домой в день выполнения операции. Результаты пластики были впервые опубликованы I.Lichtenstein в 1989 году. Автором был представлен опыт лечения 1000 пациентов, страдавших паховыми грыжами. В этой группе не было отмечено ни одного рецидива.
В последующем ряд хирургов внесли некоторые изменения в технику операции I.Lichtenstein. В частности, A.Gilbert (1992) перед выполнением пластики тампонировал область внутреннего пахового кольца свернутой в виде зонтика полипропиленовой пластиной. I.Rutkow и A.Robbins дополнили тампонирование внутреннего пахового кольца фиксацией полипропиленовой пробки отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом. М.Ких (1993) видоизменил крой трансплантата при методике I.Lichtenstein. A.Darzi (1994) выполнил подобную операцию из мини-разреза, используя эндовидеохирургическое оборудование.
В 1982 году R.Ger опубликовал сообщение о первом лапароскопическом вмешательстве по поводу грыжи, используя при этом прототип степлера. В своей статье он описал открытый чрезбрюшинный доступ к паховым грыжам с использованием клипс из нержавеющей стали для закрытия внутреннего отверстия грыжевого мешка. У последнего пациента в этой серии R.Ger использовал лапароскоп в качестве проводника при наложении клипс. L.Shultz и J.D.Corbitt (1990) независимо друг от друга предприняли попытку протезирования грыжевых дефектов, при этом "пробки" и "заплаты" из сетки они устанавливали в Предбрюшинном пространстве. M.E.Arregui (1991) первым сообщил о своем опыте лапароскопического Предбрюшинного протезирования, сходного с методиками Stoppa и Nyhus. Он выделял поперечную фасцию, подвздошные сосуды, семенной канатик, связку Купера и фиксировал широкий лоскут нерассасывающейся сетки в Предбрюшинном пространстве, закрывая как дефект, так и окружающие ткани. R.J.Fitzgibbons, C.J.Filipi, G.M.Salerno (1990) провели исследование по применению полипропиленовой сетки на свиньях. Предварительные результаты, полученные ими, свидетельствовали о безопасности и эффективности ее применения.
Герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна.
Дополнительной проблемой явилась миграция самой сетки. Одним из основных недостатков лапароскопического метода явилась его относительная дороговизна, потребность в обязательном проведении наркоза, а также относительно редкие, но грозные осложнения. Однако в настоящее время можно констатировать, что отработанный метод ненатяжной лапароскопической герниопластики прочно занял свои позиции в современной герниологии, сведя количество рецидивов и осложнений к цифрам, соизмеримым с ненатяжной герниопластикой по I. Lichtenstein. По данным R. Brown в ходе интра-операционной диагностики при эндовидеохирургическом вмешательстве выявляется до 19,7 % предварительно не диагностированных паховых и вентральных грыж, что выгодно характеризует лапароскопическое лечение грыж в целом.
Говорить о преимуществах того или иного способа герниопластики преждевременно, поскольку отдаленные результаты ни одной из методик еще не известны. Одно можно сказать определенно, что как в эндовидеохирургии, так и в классической хирургии доминирующими становятся ненатяжные способы герниопластики.
