Узловое образование в легком - кратко с точки зрения внутренних болезней
Узловое образование легкого можно определить как структуру приблизительно округлой формы, с четкими или размытыми контурами, которая присутствует на снимке в виде очагового затемнения диаметром менее 3 см, окруженную воздушной легочной тканью. Широкое использование мультиспиральной КТ (рис. 1) сопровождалось эпидемией случайных находок в виде узловых образований в легких. Однако узловые образования нельзя относить к случайным находкам до тех пор, пока не будут исключены важные и поддающиеся лечению инфекционные и онкологические заболевания на самых ранних стадиях либо продемонстрирована стабильность очага на протяжении как минимум 2 лет.
Рисунок 1. Компьютерная томография органов грудной клетки, демонстрирующая одиночное узловое образование в легком, обнаруженное в верхней доле правого легкого (указано стрелкой)
Перечень возможных причин возникновения узлов в легких разнообразен, и большинство из них доброкачественные (табл. 10). Особенности КТ-изображения, соответствующие доброкачественным очагам, включают: диаметр менее 5 мм либо объем менее 80 мм3; обызвествление диффузного, центрального, слоистого типа или по типу попкорна; присутствие макроскопического жирового компонента. Кроме того, лимфатические узлы по ходу междолевой плевры и субплеврально расположенные узловые образования чечевицеобразной или треугольной формы не требуют какого-либо дополнительного обследования.
Если невозможно с уверенностью сказать о доброкачественном характере очага, дальнейшая оценка зависит как от внешнего его вида, так и от клинической картины. Такие методы оценки могут быть дополнены использованием автоматизированных систем оценки вероятности (табл. 11).
Могут рассматриваться различные диагностические подходы, в том числе проведение бронхоскопии, чрескожной пункционной биопсии, ПЭТ, повторных КТ спустя определенный промежуток времени или даже хирургической резекции очага. Узловые образования в легких, как правило, находятся за рамками визуального обзора бронхоскопа и, за исключением образования, обусловленного легочной инфекцией (например, ТБ), диагностическая значимость «слепых» смывов низкая, несмотря на то что ее можно улучшить, используя достижения в области эндобронхиальных визуализирующих методов.
Если узел расположен удачно и имеет достаточный размер, может быть применена чрескожная пункционная биопсия под контролем ультразвука или КТ. Риск возникновения пневмоторакса составляет приблизительно 15%, и примерно в 7% случаев может потребоваться установка межреберного дренажа, поэтому этот метод следует рассматривать только у пациентов с ОФВ1 более 35% должного. Редкими, но хорошо известными осложнениями процедуры может быть кровоизлияние в легкое или плевральную полость, воздушная эмболия и диссеминация опухолевых клеток.
При сохранении подозрений, несмотря на доброкачественную или неопределенную картину результатов биопсии, когда узловое образование характеризуется высоким риском малигнизации, что требует оперативного вмешательства, хирургическая резекция может стать лучшим вариантом для больного, так как оперативное вмешательство сохраняет наилучшие шансы при лечении рака легкого.
Важно, чтобы стратегия, лежащая в основе данного подхода, была обсуждена с больным и ему также были объяснены последствия резекции доброкачественного образования.
ПЭТ дает полезную информацию об узлах диаметром как минимум 1 см. Наличие высокой метаболической активности узла с большой вероятностью свидетельствует о злокачественном новообразовании, в то время как неактивный, «холодный» узел соответствует доброкачественному заболеванию. Тем не менее высокое значение SUV служит маркером метаболизма глюкозы, а не злокачественности, и ПЭТ имеет значительные ограничения в регионах с высокой эндемичной распространенностью инфекционных или гранулематозных заболеваний.
Ложноотрицательные результаты могут быть при нейроэндокринных опухолях и минимально инвазивной аденокарциноме со стелющимся ростом по поверхности. Частота обнаружения нейроэндокринных опухолей может быть увеличена при использовании препарата 68Ga-Dotatoc вместо 18F-фтордезоксиглюкозы.
Если узел маленький и недоступен для исследования, то можно проводить повторные КТ через определенный промежуток времени. Повторная КТ с интервалом 3 мес достоверно установит рост более крупных очагов, а также может продемонстрировать их рассасывание. В зависимости от клинической картины могут быть проведены повторные исследования через определенные промежутки времени (рис. 2).
Рисунок 2. Рекомендации по оценке солидного узлового образования в легком. А — алгоритм первоначальных действий при солидных одиночных узловых образованиях в легких. Модель Брока представляет собой онлайн-калькулятор, который также можно загрузить в виде приложения. Модель объединяет данные о возрасте, поле, семейном анамнезе в отношении онкологических заболеваний, наличия эмфиземы, размера узла, типе узла, расположении узла, количестве узлов и предположительном диагнозе и рассчитывает вероятность того, что узловое образование станет злокачественным в течение 2-4-летнего периода последующего наблюдения. Гердер является похожей моделью. * — При более крупных узловых образованиях у молодых пациентов с низким риском по шкале Брока рассмотреть необходимость проведения позитронно-эмиссионной томографии, комбинированной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), так как данная шкала была разработана в скрининговой когорте (50-75 лет) и, следовательно, ее эффективность среди более молодых пациентов не доказана
Рисунок 2. Продолжение. Рекомендации по оценке солидного узлового образования в легком. Б — алгоритм наблюдения за очаговым узловым образованием в легком. VDT — время удвоения объема.
Особую осторожность следует проявлять в отношении субсолидных узловых образований, в частности, если дальнейшие исследования с помощью визуализирующих методов указывают на развитие нового солидного образования; такая картина может соответствовать предраку либо ранней инвазивной форме аденокарциномы.
При низкой вероятности рака необходимо учитывать потенциальный риск повторных томографий. Последующие томографические исследования часто выявляют дополнительные узловые образования, увеличивают риск ложноположительных результатов и ведут к ненужному беспокойству пациента, подвергая его повышенному воздействию излучения.
Видео причины одиночного очага в легком на рентгенограмме и КТ
