Плевральный выпот - кратко с точки зрения внутренних болезней
Накопление серозной жидкости в плевральной полости носит название плеврального выпота. Накопление гнойного экссудата называют эмпиемой, крови — гемотораксом, а лимфы — хилотораксом.
Как правило, плевральная жидкость скапливается в результате либо повышения гидростатического давления, либо снижения осмотического давления (транссудат, выявляемый при сердечной, печеночной или почечной недостаточности), либо повышения давления в капиллярах при патологии плевры или прилежащей легочной ткани (экссудативный выпот).
Причины большей части случаев плеврального выпота (табл. 12, 13) удается установить при полноценном сборе анамнеза, физикальном обследовании и проведении необходимых исследований.
а) Оценка клинических данных. Симптомы (боль при вдохе и кашле) и признаки плеврита (шум трения плевры) часто предшествуют образованию выпота, особенно у пациентов с такими основными заболеваниями, как пневмония, инфаркт легкого или заболевания соединительной ткани.
Однако, если одышка является единственным симптомом, начало заболевания может протекать без явных других проявлений, и выраженность одышки зависит от размера и скорости накопления жидкости. Прогностические признаки плеврального выпота представлены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
б) Исследования:
1. Рентгенологическое исследование. Классическое отображение плевральной жидкости на снимке органов грудной клетки в прямой передней проекции при вертикальном положении — изогнутая тень у основания легкого, сглаживающая реберно-диафрагмальный угол и поднимающаяся к лопатке. Кажется, что жидкость тянется по контуру боковой стенки грудной клетки. На самом деле на этом уровне жидкость окружает все легкое, однако создает рентгенологическую тень только там, где рентгеновский луч проходит через жидкость по касательной у боковой стенки грудной клетки.
Для обнаружения жидкости при рентгенографии органов грудной клетки в прямой передней проекции необходимо около 200 мл жидкости. Предшествующее образование рубцов и спаек в плевральной полости может быть причиной возникновения осумкованного плеврального выпота. Плевральная жидкость, локализующаяся под нижней долей легкого (подлегочный выпот), имитирует высокое стояние купола диафрагмы. Плевральная жидкость, расположенная в косой щели, может обусловливать появление округлой тени, которую можно ошибочно принять за опухоль.
УЗИ — более точный метод определения наличия жидкости в плевральной полости по сравнению с обзорной рентгенографией органов грудной клетки. Прозрачное гипоэхогенное пространство соответствует транссудату, а наличие подвижных, взвешенных частиц свидетельствует об экссудативном выпоте. Наличие расслоения с наибольшей вероятностью указывает на развивающуюся эмпиему либо на разрешающийся гемоторакс. При подозрении на злокачественную опухоль показана КТ.
2. Аспирация плевральной жидкости и биопсия. В некоторых клинических ситуациях (например, при левожелудочковой недостаточности) до появления нетипичной для данной патологии симптоматики нет необходимости в получении образца жидкости из плевральной полости, следует назначить соответствующее лечение и затем провести повторную оценку выпота. Однако в большинстве других случаев требуется взятие материала для постановки диагноза.
Простая аспирация дает информацию о цвете и характере жидкости, и уже это может дифференцировать эмпиему и хилоторакс. Наличие крови соответствует инфаркту легкого либо злокачественному новообразованию, но может быть обусловлено и травматизацией сосуда при плевральной пункции. Биохимический анализ позволяет дифференцировать транссудат и экссудат (табл. 14), а окраска жидкости по Граму позволяет предположить парапневмонический выпот.
Неотъемлемой частью оценки плевральной жидкости является ее цитологическое исследование, так как важна информация о преобладающем в выпоте типе клеток. Низкое значение pH характерно для инфекционной природы выпота, но может также встречаться при РА, разрывах пищевода или при злокачественных новообразованиях на поздней стадии.
При биопсии плевры под контролем ультразвука или КТ можно получить образец ткани для гистологического и микробиологического исследования. При необходимости видеоторакоскопия позволяет увидеть плевру и выполнить биопсию под непосредственным визуальным контролем.
в) Лечение. Для облегчения одышки может потребоваться лечебная аспирация плевральной жидкости, однако одномоментное удаление более 1,5 л жидкости связано с небольшим риском развития отека легкого на фоне его расправления. До постановки диагноза не следует полностью удалять плевральный выпот до сухого состояния плевральной полости, так как это может помешать проведению биопсии до тех пор, пока повторно не накопится достаточное количество жидкости.
После лечения заболевания, лежащего в основе причины накопления выпота (например, сердечной недостаточности, пневмонии, ТЭДА или поддиафрагмального абсцесса), часто происходит разрешение плеврального выпота. Терапия плеврального выпота при пневмонии, ТБ и злокачественных новообразованиях обсуждается ниже.
г) Эмпиема. Эмпиема представляет собой накопление гноя в плевральной полости, который может быть по консистенции таким же, как серозная жидкость, или настолько густым, что его невозможно получить даже с помощью иглы с широким просветом. При цитологическом исследовании в больших количествах определяются нейтрофильные лейкоциты. Эмпиема может распространяться на всю плевральную полость либо только на какую-то ее часть (ограниченная, или осумкованная, эмпиема) и обычно является односторонним поражением.
Она всегда вторична по отношению к инфекции в смежном органе, как правило, в легком, и наиболее часто развивается вследствие бактериальных пневмоний и ТБ. Более чем у 40% пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) встречается сопутствующий плевральный выпот (парапневмонический выпот), и около 15% таких случаев подвергаются вторичному инфицированию. Другие причины представлены инфицированием гемоторакса, возникшего вследствие травмы или оперативного вмешательства, разрывом пищевода и прорывом поддиафрагмального абсцесса через диафрагму.
Густой, тяжистый воспалительный экссудат покрывает обе плевральные поверхности. Гной в плевральной полости зачастую находится под значительным давлением, и если патологическое состояние не лечить должным образом, гнойные массы могут прорваться в бронх, приведя к образованию бронхоплеврального свища и пиопневмото-ракса, либо пройти через стенку грудной клетки с формированием подкожного абсцесса или полости, также называемой empyema necessitatis (эмпиема неизбежности — самопроизвольный прорыв гнойного содержимого за пределы париетальной плевры).
1. Оценка клинических данных. Эмпиему плевры следует заподозрить у пациента с легочной инфекцией при жалобах на сильную плевральную боль в груди или упорном либо рецидивирующем повышении температуры тела, несмотря на надлежащую антибиотикотерапию. В ряде случаев первичная инфекция может быть настолько легкой, что она проходит незаметно, а первые отчетливые клинические проявления могут быть обусловлены самой эмпиемой. Как только развивается эмпиема, системные проявления становятся ярко выраженными (табл. 15).
2. Обследование. Картина при рентгенографии органов грудной клетки может быть неотличима от таковой при плевральном выпоте, хотя плевральные спайки могут отграничивать эмпиему с формированием тени в форме буквы D напротив внутренней поверхности стенки грудной клетки (рис. 1). Если в полости помимо гноя присутствует воздух (пиопневмоторакс), наблюдается горизонтальный уровень жидкости, обозначающий границу раздела «воздух—жидкость».
Рисунок 1. Рентгенография органов грудной клетки, демонстрирующая тень в форме буквы D в средней части левого легкого, соответствующую эмпиеме. В данном случае в межреберном промежутке был установлен дренаж грудной клетки, однако накопление гноя в ограниченной полости сохранилось
При УЗИ можно определить расположение жидкости, степень утолщения плевры, равномерное скопление экссудата или его осумкованность, наличие фибрина и участков некроза (рис. 2). КТ дает информацию о состоянии плевры, покрытой ею паренхимы легкого и проходимости главных бронхов.
Рисунок 2. Ультразвуковое исследование, демонстрирующее образование перегородок.
Для определения оптимального места для аспирации проводится УЗИ или КТ, которое лучше всего выполнять с помощью иглы с широким просветом. Если жидкость густая и представлена мутным гноем, эмпиема считается подтвержденной. Другими признаками, свидетельствующими об эмпиеме, служат концентрация в жидкости глюкозы менее 3,3 ммоль/л (60 мг/дл), активность ЛДГ более 1000 МЕ/л либо pH жидкости менее 7,0 (Н+ - более 100 нмоль/л).
Тем не менее при наличии густого гноя измерения pH следует избегать, так как это может нарушить работу анализаторов газового состава крови. При микробиологическом исследовании гной часто оказывается стерильным в случаях, когда уже была начата антибактериальная терапия. Бывает сложно отличить туберкулезное поражения от нетуберкулезного, что может потребовать биопсии плевры, гистологического, подробного культурального исследования и/или методов амплификации нуклеиновых кислот.
3. Лечение. Эмпиема разрешится только тогда, когда будет ликвидирована инфекция, а полость эмпиемы закроется, что позволит сблизить висцеральный и париетальный листки плевры. Это может произойти, когда расправление поджатого легкого будет обеспечено на ранней стадии путем удаления из плевральной полости всего гноя. Когда гной достаточно жидкий, наиболее простой способ достичь перечисленных целей — ввести трубку для межреберного дренажа с широким просветом в самую нижнюю часть полости эмпиемы.
Если в первых порциях аспирата получена мутная жидкость или гнойное содержимое либо при УЗИ обнаружены полости, необходимо подсоединить трубку к отсасывателю (от -5 до -10 см Н2О) и регулярно промывать 20 мл изотонического раствора NaCl. В случае идентификации микроорганизма, вызвавшего эмпиему, соответствующая антибиотикотерапия должна продолжаться в течение 2—4 нед. Если возбудитель неизвестен, следует использовать эмпирическую антибиотикотерапию (например, ко-амоксиклав или цефуроксим в сочетании с метронидазолом). Внутриплевральное введение фибринолитических препаратов пользы не приносит.
Развитие эмпиемы часто прекращается при раннем начале этих мероприятий, но, если межреберная трубка не обеспечивает адекватного дренирования (например, когда гной густой или локализован), для удаления гноя из полости эмпиемы и разрушения всех спаек требуется хирургическое вмешательство. При невозможности расправления легкого из-за выраженного утолщения висцеральной плевры может также потребоваться хирургическая декортикация легкого. Операция также необходима при формировании бронхоплеврального свища.
Несмотря на широкую доступность антибиотиков, эффективных в отношении возбудителей пневмонии, эмпиема остается важной причиной заболеваемости и смертности.
Видео №1: плевральная пункция при гидротораксе (хилотораксе)
Видео №2: диагностика гидроторакса и плевральной пункции при нем
Видео №2: техника дренирования плевральной полости
