а) Эпидемиология. ТБ вызывается МБТ — представителем комплекса микроорганизмов, включающего М. bovis (естественным резервуаром служит крупный рогатый скот) и М. africanum (естественным резервуаром считают человека). Новая волна ТБ в Великобритании, наблюдавшаяся во второй половине прошлого века, наконец остановилась, и с 2000 г. количество сообщений о ТБ снижалось примерно на 1,5% в год. Как бы то ни было, его влияние на общественное здоровье в мире остается значительным.

По существующим данным, в 2014 г. было зарегистрировано 9,6 млн новых случаев, большинство из которых отмечены в беднейших странах мира, которые пытаются совладать с покрытием расходов, связанных с программами лечения и контроля за этим заболеванием (рис. 1). В том же году 1,5 млн мужчин, женщин и детей умерли от ТБ, и ТБ продолжают относить наравне с ВИЧ к лидирующим причинам смерти во всем мире.

б) Патоморфология и патогенез. Инфицирование М. bovis происходит главным образом при употреблении нестерилизованного молока от инфицированных коров. МБТ распространяется посредством вдыхания аэрозоля воздушно-капельной взвеси инфекционных частиц от других инфицированных пациентов. После вдыхания микроорганизмы поселяются в альвеолах и способствуют мобилизации макрофагов и лимфоцитов. Макрофаги подвергаются трансформации в эпителиоидные клетки и клетки Лангханса, которые объединяются в скопления с лимфоцитами, формируя классическую туберкулезную гранулему (рис. 2). Многочисленные гранулемы соединяются, образуя первичный очаг, или очаг Гона (бледно-желтый узел с казеозным некрозом, диаметр которого обычно составляет от нескольких миллиметров до 1—2 см), для которого особенностью является его расположение (в периферических отделах легкого).

Распространение микроорганизмов к лимфатическим узлам корня легкого сопровождается аналогичной патологической реакцией. Сочетание первичного очага и пораженных регионарных лимфатических узлов обозначают термином «первичный туберкулезный комплекс Ранке». Репаративные процессы заключают первичный комплекс в фиброзную капсулу, ограничивая тем самым распространение бацилл. Если не возникает никаких дальнейших осложнений, данный очаг в конечном итоге обызвествляется и становится отчетливо виден при рентгенографии органов грудной клетки. До формирования специфического иммунитета может произойти лимфогенное или гематогенное распространение МБТ, однако вторичные очаги в других органах, в том числе лимфатических узлах, серозных оболочках, мозговых оболочках, костях, печени, почках и легких, могут находиться в спящем состоянии в течение многих лет.

Единственным указанием на предшествующее существование инфекционного процесса может быть появление клеточно-опосредованной реакции гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин, демонстрируемой с помощью внутрикожной туберкулиновой пробы (в настоящее время чаще используется диаскин-тест) или теста, основанного на высвобождении γ-интерферона (Interferon-γ Releasing Assay — IGRA), — такая ситуация называется латентным ТБ. Если эти репаративные процессы неэффективны, развивается прогрессирующий первичный ТБ (рис. 3). Расчетный риск возникновения в течение жизни заболевания после первичного инфицирования составляет 10%, почти половина риска приходится на первые 2 года после инфицирования. Факторы, предрасполагающие к развитию ТБ, обобщены в табл. 45, а естественное течение ТБ-инфекции представлено в табл. 46.

в) Клиническая картина - поражение легких:

1. Первичный туберкулез легких. Под первичными формами ТБ понимают инфекцию у ранее неинфицированных пациентов (с отрицательной туберкулиновой пробой). У некоторых больных заболевание протекает с фебрильной температурой тела и самостоятельно купируется, а выраженные клинические проявления возникают только при развитии реакции гиперчувствительности или прогрессировании инфекции (табл. 47). Прогрессирование первичных форм заболевания возможно во время начального недомогания или после латентного периода длительностью несколько недель или месяцев.

2. Милиарный туберкулез. Гематогенная диссеминация приводит к развитию милиарного ТБ, который может проявиться в острой форме, но чаще характеризуется лихорадкой в течение 2—3 нед, ночными потами, анорексией, снижением массы тела и сухим кашлем. Возможна гепатоспленомегалия, а головная боль может указывать на сопутствующий туберкулезный менингит. При аускультации легких часто не отмечается патологических изменений, однако на более поздних стадиях заболевания выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. При осмотре глазного дна (фундоскопии) могут быть обнаружены хориоидальные бугорки. Классическими проявлениями милиарного ТБ при рентгенографии органов грудной клетки служат мелкие очаги диаметром 1—2 мм (с просяное зерно), рассеянные по легочным полям, хотя иногда изменения выглядят грубее.

Анемия и лейкопения отражают вовлечение в патологический процесс костного мозга. Криптогенный милиарный ТБ представляет собой нетипичное проявление ТБ, редко наблюдаемое у пожилых людей (табл. 48).

3. Вторичный туберкулез легких. Под вторичными формами заболевания понимают экзогенную (новая инфекция) или эндогенную (реактивация спящего первичного очага) инфекцию у лиц, ранее сенсибилизированных возбудителем. Чаще всего развиваются легочные формы, характерной локализацией которых являются верхушечные сегменты верхних долей легких, где напряжение кислорода способствует выживанию безусловноаэробных микроорганизмов. Заболевание обычно начинается исподволь, развивается медленно на протяжении нескольких недель. Системные проявления включают лихорадку, ночные поты, недомогание, потерю аппетита и массы тела и сопровождаются нарастанием симптомов со стороны легких (табл. 49).

Очень редко данная форма ТБ может сопровождаться одним из перечисленных в табл. 50 осложнений. Рентгенологические изменения включают тень с нечетким контуром в одной или обеих верхних долях, и по мере прогрессирования образуются инфильтрация, ателектазы и каверны различной степени выраженности (рис. 4). Часто трудно отличить активное заболевание от латентной формы только на основании рентгенологических критериев, однако мелкоочаговая диссеминация или образование полостей служат доводом в пользу активного процесса. При обширном поражении может развиваться ателектаз, приводящий к значительному смещению трахеи и средостения. Иногда казеозный лимфатический узел может дренироваться в прилежащий бронх, что ведет к развитию туберкулезной пневмонии.

г) Клиническая картина - внелегочный туберкулез. Внелегочный ТБ составляет 20% случаев заболевания у ВИЧ-отрицательных пациентов, однако такие формы чаще встречаются среди ВИЧ-положи-тельных больных.

1. Лимфаденит. Лимфатические узлы — место наиболее распространенной внелегочной локализации ТБ. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы и лимфатические узлы средостения, за ними следуют подмышечные и паховые лимфатические узлы, причем в патологический процесс может вовлекаться более одной зоны. Заболевание может быть представлено первичной инфекцией, распространяющейся из прилегающих областей, или реактивацией инфекции. Надключичная лимфаденопатия часто служит результатом распространения инфекции из области средостения. Лимфатические узлы, как правило, безболезненны и изначально подвижны, но со временем становятся спаянными друг с другом. Когда происходит казеозный некроз и их расплавление, припухлость становится флюктуирующей, а содержимое может прорваться через кожу с формированием кольцевидного абсцесса и свища.

Примерно в половине случаев не наблюдается никаких системных проявлений, таких как лихорадка или ночные поты. Туберкулиновая проба обычно резко положительная. Во время или после лечения может отмечаться парадоксальное увеличение лимфатических узлов, появление новых узлов и их нагноение, но без очевидных признаков продолжающегося инфекционного процесса; в редких случаях требуется хирургическое удаление. В Великобритании у детей из семей коренных жителей большинство микобактериальных лимфаденитов вызывают оппортунистические микобактерии, особенно представители микобактериального комплекса М. avium.

2. Туберкулез желудочно-кишечного тракта. ТБ может поражать любую часть кишечника, что вызывает у больных широкий спектр различных симптомов (рис. 5). Вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречается редко и обычно бывает неожиданной находкой при гистологическом исследовании образцов тканей, полученных при эндоскопии или лапаротомии. Поражение илеоцекальной области встречается примерно у половины пациентов с абдоминальным ТБ. Обычно выражены лихорадка, ночные поты, анорексия и снижение массы тела, а также может пальпироваться образование в правой подвздошной области. До 30% случаев проявляются картиной острого живота. При УЗИ или КТ можно обнаружить утолщение стенки кишечника, лимфаденопатию внутрибрюшных лимфатических узлов, утолщение брыжейки или асцит.

При ирригоскопии и контрастировании тонкой кишки выявляются сужение, укорочение и деформация кишечника с вовлечением преимущественно слепой кишки. Диагностика строится на результатах гистологического исследования образцов, полученных в ходе либо колоноскопии, либо минилапаротомии. Основное заболевание, с которым следует проводить дифференциальную диагностику, — это болезнь Крона. Туберкулезный перитонит характеризуется вздутием живота, болью и системными проявлениями. Асцитическая жидкость имеет экссудативный характер и клеточный состав с преобладанием лимфоцитов. При лапароскопии на поверхности брюшины и сальника выявляются множественные белые бугорки. На фоне милиарной формы заболевания часто присутствуют легкие нарушения функции печени, при биопсии которой обнаруживаются гранулемы.

В единичных случаях у пациентов может быть явная желтушность кожного покрова с картиной печеночной/холеста-тической желтухи.

3. Поражение перикарда. Заболевание встречается в двух формах (см. рис. 5), таких как перикардиальный выпот и констриктивный перикардит. Лихорадка и ночные поты редко бывают клинически выражены, и проявления обычно развиваются постепенно, начинаясь с одышки и увеличения размеров живота. Помимо плеврального выпота, сопутствующее поражение легких встречается очень редко. При обеих формах заболевания встречаются парадоксальный пульс, набухание яремных вен, гепатомегалия, выраженный асцит и периферические отеки. Перикардиальный выпот сопровождается расширением границ относительной тупости сердца и шарообразным увеличением сердца, по данным рентгенографии органов грудной клетки, а также перикардиальным обызвествлением, встречающимся примерно в 25% случаев.

С констриктивным перикардитом связывают ранний III тон сердца и иногда ФП. Диагностика поражения перикарда основана на результатах клинического, рентгенологического и эхокардиографического исследований. Выпот часто имеет примесь крови. При неопределенности диагноза может быть проведена открытая биопсия перикарда. Было продемонстрировано, что добавление к противотуберкулезной терапии глюкокортикоидов помогает при обеих формах поражения перикарда.

4. Туберкулез центральной нервной системы. Наиболее важной формой ТБ центральной нервной системы является поражение мозговых оболочек. Нераспознанное и нелеченое заболевание быстро приводит к летальному исходу. Даже при назначении должного лечения уровень смертности составляет 30%, в то же время у выживших могут сохраняться неврологические последствия. Клиническая картина, инструментальное исследование и лечение данной формы заболевания описаны в соответствующем разделе.

5. Туберкулез костей и суставов. Наиболее частой локализацией ТБ костей является позвоночник (болезнь Потта), которая обычно проявляется хронической болью в спине и, как правило, поражает нижние грудные и поясничные позвонки (см. рис. 5). Инфекционный процесс начинается с дисцита (воспаления межпозвонкового диска), а затем распространяется вдоль связок позвоночника с вовлечением прилежащих передних частей тел позвонков, вызывая треугольную деформацию позвонков с последующим формированием кифоза. Часто возникают паравертебральные абсцессы и абсцессы поясничной мышцы, также заболевание может проявиться большим (холодным) абсцессом в паховой области. КТ или МРТ информативны для оценки распространенности поражения, степени сдавления спинного мозга, а также места осуществления пункционной биопсии и при необходимости открытого хирургического диагностического исследования.

Основной патологией, с которой проводится дифференциальная диагностика, являются злокачественные новообразования, имеющие тенденцию к поражению тел позвонков при интактных дисках. К серьезным осложнениям относят нестабильность позвоночника и сдавление спинного мозга.

ТБ может поражать любые суставы, но наиболее часты случаи вовлечения в патологический процесс тазобедренных и коленных суставов. Заболевание обычно развивается постепенно, с появлением боли и припухлости, лихорадка и ночные поты встречаются нечасто. Рентгенологические изменения часто неспецифичны, однако при прогрессировании заболевания возникают сужение суставной щели и эрозии. Болезнь (артропатия) Понсе представляет собой иммунологически опосредованный полиартрит, который обычно разрешается через 2 мес после начала лечения.

6. Туберкулез мочеполовых органов. Лихорадка и ночные поты редки при ТБ органов мочевыделительной системы, и у больных зачастую симптомы на протяжении многих лет выражены очень слабо. Часто присутствуют гематурия, учащенное мочеиспускание и дизурия, при этом при микроскопии мочевого осадка и культуральном исследовании обнаруживают стерильную пиурию. У женщин иногда выявляются бесплодие как результат эндометрита или тазовые боли и опухолевидное образование из-за сальпингита или тубоовариального абсцесса. У мужчин ТБ мочеполовых органов может проявляться эпидидимитом или простатитом.

д) Методы исследования. Наличие не объяснимого другими причинами кашля в течение более 2—3 нед, особенно в регионах, неблагополучных по ТБ, или характерных изменений при рентгенографии органов грудной клетки или КТ (рис. 6) должно являться поводом для дальнейшего обследования (табл. 51). Прямая микроскопия мазков мокроты остается наиболее важным методом на первом этапе обследования. Должны быть исследованы по меньшей мере два образца мокроты (включая хотя бы один, полученный рано утром), выделенной в результате спонтанного глубокого кашля. У пациентов, не способных откашлять мокроту, может быть получена индуцированная мокрота. В отдельных случаях для исследования могут быть использованы пробы, полученные при бронхоскопии и БАЛ, а также в ходе аспирации содержимого лимфатического узла под контролем EBUS.

Светодиодная флуоресцентная микроскопия с окраской образцов аурамином все чаще заменяет более традиционный метод стандартной световой микроскопии с окраской по Цилю—Нильсену (рис. 7) или использование ртутных ламп при флуоресцентной микроскопии. Положительного результата микроскопического исследования мазка достаточно для предположительного диагноза ТБ, однако заключительный диагноз требует бактериологического исследования. Вероятность обнаружения кислотоустойчивых палочек в мокроте пропорциональна бациллярной нагрузке. Пробы мокроты с отрицательными результатами микроскопии мазка должны быть также исследованы культуральным методом, так как для положительного результата бактериологического исследования в мокроте достаточно присутствия только 10—100 жизнеспособных микроорганизмов.

Диагноз ТБ без выделения МБТ (МБТ—) на основании микроскопии мазка может быть поставлен до получения результатов микробиологического исследования в случае, если картина при рентгенографии органов грудной клетки типична для ТБ.

Медленный рост МБТ на плотных питательных (обычно от 4 до 6 нед) и на жидких питательных средах с автоматической и полуавтоматической оценкой роста (обычно около 2 нед) способствовал разработке быстрых методов амплификации нуклеиновых кислот. Например, метод Xpert МТБ/ RIF (определение ДНК, основанное на методах амплификации нуклеиновых кислот) способен обнаруживать МБТ (и определять устойчивость к рифампицину) менее чем за 2 ч. Тем не менее, несмотря на специфичность в отношении МБТ, данный метод недостаточно чувствителен, чтобы заменить культуральный метод.

Диагностика внелегочного ТБ может быть более сложной. Как правило, микроорганизмов бывает меньше (особенно в спинномозговой или плевральной жидкости), поэтому может потребоваться бактериологическое, патоморфологическое исследование тканей и/или применение методов амплификации нуклеиновых кислот. Стимуляция Т-лимфоцитов антигенами микобактерий приводит к увеличению уровня аденозиндезаминазы в плевральной, перикардиальной, спинномозговой и асцитической жидкости и, таким образом, может помочь в подтверждении предполагаемого диагноза ТБ.

В присутствии ВИЧ-инфекции исследование мокроты может оставаться полезным, так как обычно имеет место субклиническое течение легочных форм заболевания. Проведение теста на наличие липоарабиноманнана в моче методом проточного иммуноанализа на тест-полосках (LF-LAM) может быть целесообразно у тяжелобольных пациентов с количеством CD4 (CD — кластер дифференцировки) 100 клеток/мкл и менее.

1. Исследование лекарственной чувствительности. Быстрое определение лекарственной устойчивости занимает центральное место как в лечении пациентов с ТБ, так и в контроле за заболеваемостью среди населения. «Золотым стандартом» остается культуральный метод с применением либо плотных, либо жидких питательных сред, однако использование других фенотипических методов исследования, например, таких как метод определения лекарственной чувствительности при микроскопии (MODS), колориметрический метод с использованием редокс-индикатора (CR1) и нитратредуктазный анализ, предлагает недорогие альтернативы, зависящие от доступных ресурсов и экспертизы. Потенциал молекулярных исследований, с помощью которых обеспечивается быстрое исследование лекарственной чувствительности, улучшается, особенно с учетом установления устойчивости к рифампицину, которая имеет важное значение, поскольку рифампицин представляет собой основу шестимесячной химиотерапии.

Быстрое установление устойчивости к рифампицину обеспечивает метод Xpert MTB/RIF.

Применение зонда (LPA) для исследования методом полимеразной цепной реакции и обратная гибридизация используются для обнаружения нуклеотидных последовательностей, связанных с устойчивостью как к рифампицину, так и к изониазиду. Все большее распространение получают системы с определением устойчивости к пиразинамиду, этамбутолу и другим препаратам второго ряда.

е) Лечение. Химиотерапия. Лечение ТБ основывается на принципе первой фазы интенсивной терапии, направленной на быстрое снижение численности бактерий, за которой следует фаза продолжения лечения, направленная на уничтожение оставшихся бактерий (табл. 52). Стандартное лечение включает шестимесячную терапию изониазидом и рифампицином, дополняемое в течение первых 2 мес пиразинамидом и этамбутолом. Предпочтительно использование таблеток с фиксированной комбинацией дозировок двух или трех препаратов. Лечение следует начинать незамедлительно у всех пациентов с положительными результатами микроскопии мазка, а также у пациентов с отрицательными результатами микроскопии мазка, но с типичными изменениями, выявленными при рентгенографии органов грудной клетки, при отсутствии ответа на стандартную антибиотикотерапию.

Шестимесячная терапия подходит для всех пациентов с впервые выявленным ТБ легких и для большинства случаев внелегочного ТБ. Тем не менее при туберкулезе мозговых оболочек, в том числе с вовлечением спинного мозга, а также при ТБ позвоночника рекомендуется 12-месячная терапия; в таких случаях этамбутол может быть заменен стрептомицином. Беременным и истощенным пациентам должен назначаться пиридоксин для снижения риска поражения периферической нервной системы на фоне приема изониазида. Если лекарственная устойчивость не развивается, то пациентов можно считать незаразными уже через 2 нед с момента начала соответствующей терапии.

Большинство пациентов могут лечиться в домашних условиях. Необходимость в госпитализации в отделение стационара с соответствующими изолированными боксами следует рассматривать в случаях неопределенности в отношении диагноза, непереносимости лекарственных препаратов, сомнительной приверженности терапии, неблагоприятных социальных условий или значительного риска развития ТБ, вызванного возбудителем со множественной лекарственной устойчивостью (положительные результаты культурального исследования после 2 мес лечения или контакт с пациентом, о котором известно, что у него ТБ, вызванный возбудителем со множественной лекарственной устойчивостью).

Больные, получающие терапию рифампицином, должны быть проинформированы, что их моча, слезы и другие секретируемые жидкости приобретут яркий, оранжевый/красный цвет, а женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны быть предупреждены о том, что эффективность этих препаратов снизится и может быть станет необходимым применение альтернативного метода контрацепции. При нарушении функций почек этамбутол и стрептомицин следует использовать с осторожностью, с соблюдением соответствующего снижения дозы и мониторированием концентрации лекарственного препарата. Нежелательные реакции отмечаются примерно у 10% пациентов, однако они существенно больше распространены у пациентов с сочетанной ВИЧ-инфекцией (табл. 53).

У пациентов, получающих стандартную терапию, важна оценка исходной функции печени и ее регулярный мониторинг. Рифампицин может вызывать бессимптомную гипербилирубинемию, но в сочетании с изониазидом и пиразинамидом также может стать причиной развития гепатита. Часто встречается бессимптомное повышение активности трансаминаз, однако выраженная гепатотоксичность наблюдается только в 2—5% случаев. Прежде чем начать постепенное повторное назначение отдельных препаратов, целесообразно прекратить терапию и дать всем симптомам стихнуть, а лабораторным показателям функции печени — прийти в норму. Возможно рассмотреть необходимость использования схем, обладающих меньшей гепатотоксичностью, включающих стрептомицин, этамбутол и фторхинолоны.

Глюкокортикоиды уменьшают воспаление и ограничивают степень повреждения тканей; в настоящее время их назначение рекомендуется при лечении туберкулезных поражений перикарда или мозговых оболочек, а также у детей с эндобронхиальными формами заболевания. Они могут принести пользу при ТБ мочеточника, плевральном выпоте и обширном поражении легких, а также способны подавить лекарственные реакции гиперчувствительности. Хирургическое лечение должно рассматривается в случаях, осложненных массивным кровохарканьем, осумкованной эмпиемой плевры, при констриктивном перикардите, гнойном расплавлении лимфатических узлов, а также при поражении позвоночника со сдавлением спинного мозга, но обычно только по завершении полного курса противотуберкулезной терапии.

Эффективность терапии при ТБ легких оценивают с помощью повторных микроскопических исследований мазков мокроты через 2 и 5 мес. Под неэффективностью лечения понимают положительные результаты микроскопии мокроты или культурального исследования через 5 мес лечения либо выявления у пациентов штаммов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью, независимо от положительных или отрицательных результатов микроскопии мазков. При внелегочном ТБ в зависимости от ситуации необходимо проводить клиническую или рентгенологическую оценку.

ж) Контроль и профилактика. ТБ можно предотвратить, особенно у лиц с латентным течением. Поддержка развития лабораторных и медицинских услуг, направленных на совершенствование выявления и лечения активных и латентных форм ТБ, — важный компонент в достижении этой цели.

1. Выявление латентного туберкулеза. Большинство людей, которые подверглись воздействию МБТ, являются носителями бактерий, которые остаются неактивными. У них не возникает проявлений активного заболевания, и они незаразны. Однако они подвержены риску развития активного ТБ и стать заразными. Риск возникновения ТБ в течение жизни у пациентов с документированной латентной ТБ-инфекцией составляет 5—15%, причем большинство случаев наблюдается в течение первых 5 лет после первоначального инфицирования.

Латентный ТБ может быть выявлен по наличию иммунного ответа на введение антигенов МБТ. Во многих странах отслеживание контактов является законным требованием. Это требование обладает возможностью установления вероятного источника заболевания, других лиц, инфицированных тем же пациентом (с наличием симптомов заболевания или без них), а также людей, близко контактировавших с этим больным, которым должна быть проведена вакцинация БЦЖ (бациллой Кальметта—Герена) (см. ниже) или химиотерапия. Проявления ТБ-инфекции имеют около 10—20% лиц, близко контактировавших с пациентом с ТБ легких (МБТ+), установленным на основании микроскопии мазка, и 2—5% лиц, близко контактировавших с пациентом с заболеванием с отрицательным результатом микроскопии мазка и положительным результатом культурального исследования.

Случаи заболевания часто выявляются с помощью внутрикожной туберкулиновой пробы (TST) (рис. 8) или IGRA (рис. 9). В других случаях контактное лицо без симптомов заболевания, имеющее положительные результаты проб, но нормальные результаты рентгенографии органов грудной клетки, может получать лечение в рамках химиопрофилактики для предотвращения прогрессирования инфекции до клинически активного заболевания. Химиопрофилактика должна предлагаться взрослым в возрасте до 65 лет (хотя в разных странах возрастной порог различается). Также следует учитывать наличие ВИЧ-инфицированных среди лиц, близко контактировавших с пациентом, имеющим положительные результаты микроскопии мазка мокроты. Эффективны курсы лечения рифампицином и изониазидом в течение 3 мес или изониазидом в течение 6 мес.

Внутрикожная туберкулиновая проба может быть ложноположительной у лиц, которым проводилась вакцинация БЦЖ, и в регионах, где значительно распространен контакт с нетуберкулезными микобактериями. Внутрикожные пробы также могут быть ложноотрицательными в условиях иммуносупрессии или генерализованной ТБ-инфекции.

С помощью IGRA можно определить высвобождение у-интерферона Т-лимфоцитами в ответ на воздействие таких антигенов, как ранний секреторный антиген-мишень-6 (ESAT) или белок культурального фильтрата-10 (МБР), которые закодированы в генах, специфичных для МБТ, и не являются общими с БЦЖ или оппортунистическими микобактериями (рис. 9). IGRA более специфичны, чем внутрикожные пробы, и удобнее с точки зрения логистики, так как они требуют однократного исследования крови, а не двух визитов в клинику. В Великобритании рекомендуется двойная стратегия в виде проведения TST с последующим IGRA. TST остается оптимальным выбором у детей, в то время как IGRA представляет собой предпочтительный вариант для лиц с ВИЧ.

2. Лечение под непосредственным наблюдением. Низкая приверженность терапии — главный фактор удлинения течения заболевания, риска рецидива и возникновения лекарственной устойчивости. Лечение под непосредственным наблюдением (Direct Observation of Treatment — DOT) включает контроль за терапией 3 раза в неделю для улучшения приверженности лечению. DOT стало важной стратегией контроля за заболеванием в бедных странах. В Великобритании она рекомендуется в настоящее время пациентам, у которых приверженность терапии считают маловероятной: бездомные люди и бродяги, употребляющие алкоголь или наркотики, больные тяжелыми психическими заболеваниями и пациенты, у которых в анамнезе отсутствует приверженность лечению.

3. Туберкулез и вирус иммунодефицита человека / синдром приобретенного иммунодефицита. При содействии программам, которые включают выявление и лечение ТБ и ВИЧ, признаются тесные взаимосвязи между ВИЧ и ТБ, в частности, в странах Африки, прилегающие к Сахаре, при этом потенциал обоих заболеваний превосходит возможности фондов здравоохранения в бедных ресурсами странах. Рекомендуется, чтобы все пациенты с ТБ прошли обследование на ВИЧ-инфекцию. Наблюдается высокая смертность, и ТБ является ведущей причиной смерти среди пациентов с ВИЧ. Полное обсуждение его проявлений и лечения представлено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

4. Туберкулез, вызванный возбудителем с лекарственной устойчивостью. ТБ, вызванный возбудителем с лекарственной устойчивостью, определяется на основании наличия у бактерии устойчивости к любому препарату первого ряда. ТБ, вызванный возбудителем со множественной лекарственной устойчивостью, определяется на основании резистентности по крайней мере к рифампицину и изониазиду в присутствии или в отсутствие лекарственной устойчивости к другим препаратам. По глобальной оценке, 3,3% случаев впервые установленного ТБ и 20% случаев у пациентов, ранее получавших терапию, характеризовались ТБ, вызванным возбудителем со множественной лекарственной устойчивостью.

В 2014 г. 190 000 людей умерли от ТБ, вызванного возбудителем со множественной лекарственной устойчивостью. Под ТБ с широкой лекарственной устойчивостью понимают устойчивость возбудителя заболевания по крайней мере к рифампицину и изониазиду, дополнительно к любому производному хинолона и по меньшей мере к одному инъекционному препарату второго ряда. Около 9,7% людей с ТБ, вызванным возбудителем со множественной лекарственной устойчивостью, имеют ТБ с широкой лекарственной устойчивостью. Распространенность ТБ, вызванного возбудителем со множественной лекарственной устойчивостью, растет, в особенности в бывших странах Советского Союза, Центральной Азии и Африки. Данные возбудители наиболее распространены среди лиц, имеющих в анамнезе ТБ, в частности, при его неадекватном лечении, а также среди ВИЧ-инфицированных.

В табл. 54 перечислены факторы, вносящие вклад в возникновение ТБ с лекарственной устойчивостью. Его диагностика сложна, особенно в условиях ограниченных ресурсов, и, несмотря на возможность лечения, эти возбудители требуют длительной терапии с использованием менее эффективных, более токсичных и более дорогих препаратов. Уровень летальности от ТБ, вызванного возбудителем со множественной лекарственной устойчивостью, высок, а от ТБ с широкой лекарственной устойчивостью — еще выше.

5. Вакцины. БЦЖ — живая ослабленная вакцина, получаемая из М. bovis, является самой распространенной вакциной против ТБ. Она вводится внутрикожно и обладает высокой иммуногенностью. БЦЖ считают эффективной в предотвращении диссеминированных форм заболевания у детей, в том числе туберкулезного менингита, однако данные по ее эффективности у взрослых противоречивы, и необходима разработка новых вакцин. В настоящее время политика вакцинации различна во всем мире в зависимости от заболеваемости и возможностей здравоохранения, но везде, как правило, она ориентирована на детей и других лиц с высоким риском. БЦЖ безопасна и характеризуется единичными случаями осложнений в виде формирования местного абсцесса. Она не должна вводиться лицам с иммунодефицитом (например, вследствие ВИЧ) или беременным.

з) Прогноз. Излечения после успешного завершения химиотерапии следует ожидать у большинства пациентов. Существует небольшой (менее 5%) и неизбежный риск рецидива. Большая часть рецидивов развиваются в течение 5 мес и обычно характеризуются аналогичным спектром лекарственной чувствительности. При отсутствии лечения пациент с ТБ МБТ+ на основании микроскопии мазка остается заразным в среднем 2 года, в течение 1 года 25% больных, не получающих лечения, умирают. Летальный исход более вероятен у пациентов с положительными результатами микроскопии мазка и у курильщиков. Некоторые больные неожиданно умирают вскоре после начала терапии, и возможно, что у них имеется субклиническая надпочечниковая недостаточность, которая становится клинически значимой на фоне вызванного рифампицином повышения метаболизма глюкокортикоидов. ВИЧ-положительные больные имеют более высокие уровни летальности и умеренно повышенный риск рецидива заболевания.

и) Оппортунистическая микобактериальная инфекция. Заболевания человека могут вызывать и другие виды микобактерий, обитающие в окружающей среде (часто обозначаемые термином «атипичные») (табл. 55). Обычно в патологический процесс вовлекаются легкие, лимфатические узлы, кожа и мягкие ткани. Самые широко известные из таких микобактерий — представители микобактериального комплекса М. avium — хорошо описаны при тяжелых формах заболевания ВИЧ (количество CD4 — менее 50 клеток/мл). Тем не менее несколько других видов (включая микобактериальный комплекс М. avium) колонизируют и/или инфицируют пациентов, не имеющих явного иммунодефицита, с такими хроническими заболеваниями легких, как ХОБЛ, бронхоэктазы, пневмокониозы, с ТБ в анамнезе или МВ.

Клиническая картина варьирует от вялотекущей у одних больных до агрессивного течения с образованием полостей и узлов у других. Рентгенологические проявления могут быть сходны с классическим ТБ, однако у пациентов с бронхоэктазами оппортунистическая инфекция может быть представлена очагами в нижних отделах легких. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы включают М. kansasii, М. malmoense, М. xenopi и М. abscessus, однако для этих возбудителей характерны географические различия. М. abscessus и М. fortuitum быстро растут, однако большинство микобактерий делают это медленно. Разрабатываются диагностические системы, позволяющие получать более быстрый ответ при исследовании, в том числе ДНК-зонды, высокоэффективная жидкостная хроматография, ПЦР-рестрикционный ферментный анализ (PRA) и анализ последовательности гена 16S рибосомной рибонуклеиновой кислоты. За исключением вида М. kansasii, исследование лекарственной чувствительности для прогнозирования ответа на лечение обычно неинформативно.

В Великобритании случаи заболеваний, возбудителями которых являются эти микроорганизмы, не подлежат репортированию в местные органы общественного здравоохранения, так как они обычно не передаются от человека к человеку, хотя при МВ имеются такие данные в отношении М. abscessus.

- Также рекомендуем "Грибковые заболевания легких и аспергиллез - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.8.2023