Стенокардия — симптомокомплекс, обусловленный наличием преходящей ишемии миокарда, которая возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Факторы, влияющие на снабжение миокарда кислородом и потребность в нем:

1. Потребность в кислороде - работа сердца:
• Частота сердечных сокращений
• Артериальное давление
• Сократимость миокарда
• Гипертрофия ЛЖ
• Поражение клапанов сердца

2. Снабжение миокарда кислородом - коронарный кровоток*:
• Продолжительность диастолы
• Перфузионное давление (диастолическое давление в аорте минус диастолическое давление в коронарном синусе или в ПП)
• Сосудистый тонус коронарных артерий
• Оксигенация:
- гемоглобин;
- сатурация крови

P.S. * Кровоток в коронарных артериях происходит преимущественно в диастолу.

а) Патогенез. Наиболее частой причиной стенокардии является атеросклероз. Стенокардия также может возникать при патологии аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии, а также при поражении коронарных артерий при васкулите или аортите. Основные механизмы и факторы риска развития атеросклероза обсуждались выше. Приблизительно у 10% пациентов, у которых при физической нагрузке возникает стенокардия, при ангиографии обнаруживаются нормальные коронарные артерии. Основные причины этого более подробно описаны ниже.

1. Спазм коронарных артерий. Стенокардия может возникнуть в результате спазма коронарных артерий. Спазм может сосуществовать с атеросклерозом, особенно при нестабильной стенокардии (см. ниже), однако менее чем у 1% пациентов с нормальными коронарными артериями при ангиографии отмечается изолированный коронарный спазм. Его иногда называют вариантной стенокардией, а при сочетании с преходящей элевацией сегмента ST на ЭКГ речь идет о стенокардии Принцметала.

2. Синдром X. Сочетание типичной стенокардии при физической нагрузке, объективно подтвержденной ишемии миокарда (при нагрузочном тесте) и неизмененных коронарных артерий при ангиографии иногда называют синдромом X. Чаще он возникает у женщин, и механизм развития симптомов во многих случаях неясен. Это состояние до конца не изучено, характеризуется хорошим прогнозом и может отвечать на антиангинальную терапию.

3. Другие причины. Стенокардия может возникать при аортальном стенозе, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии и аортите, которые более подробно обсуждены ниже. В редких случаях стенокардия обусловлена васкулитом.

б) Клиническая картина. Сбор анамнеза играет наиболее важную роль в постановке диагноза. Стабильная стенокардия характеризуется болью или дискомфортом в центральной части грудной клетки или одышкой, которые закономерно усиливаются при физической нагрузке или других формах стресса (табл. 39) и быстро проходят в покое.

Некоторые пациенты описывают, что дискомфорт возникает при начале ходьбы и в дальнейшем не возобновляется, несмотря на увеличение нагрузки (феномен разминки). Для оценки тяжести стенокардии обычно используется классификация Канадского сердечно-сосудистого общества (Canadian Cardiovascular Society — CCS) (табл. 40). Она позволяет оценить не только степень тяжести, но и прогноз заболевания.

При осмотре часто не обнаруживается никаких изменений. Тем не менее необходимо обращать внимание на признаки поражения клапанов сердца (в особенности аортального), важные факторы риска (АГ, сахарный диабет), снижение функции ЛЖ (кардиомегалия, ритм галопа), другие проявления поражения артерий (наличие шумов на сонных артериях, заболевания периферических артерий) и иные состояния, которые могут усугублять стенокардию (анемия, тиреотоксикоз).

в) Лабораторные и инструментальные исследования. Оценка симптомов не позволяет судить о тяжести ИБС. В связи с этим пациентам, которым может быть показана реваскуляризация, рекомендуется проведение нагрузочных тестов с визуализацией. Алгоритм по обследованию и лечению пациентов со стабильной стенокардией приведен на рис. 1. В первую очередь необходимо провести пробу с физической нагрузкой, которая должна выполняться по стандартному протоколу на беговой дорожке или велоэргометре с контролем за сердечным ритмом, уровнем АД и общим состоянием пациента. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм свидетельствует об ишемии (рис. 2). Косовосходящая депрессия ST менее специфична, часто регистрируется у здоровых лиц, тест может быть ложноположительным у пациентов, получающих дигоксин, а также при гипертрофии ЛЖ, блокаде ножек пучка Гиса или синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта.

Уровень толерантности к физическим нагрузкам и степень изменения сегмента ST (рис. 3) в комбинации с другими клиническими данными играют важную роль в выявлении лиц с высоким риском сердечнососудистых заболеваний (табл. 41). Тем не менее у значительной части пациентов с ИБС при проведении пробы с физической нагрузкой не обнаруживается изменений на ЭКГ или эти изменения могут быть недостоверными. Причиной этого может быть невозможность достижения адекватной частоты сердечных сокращений вследствие ограничения в движениях или других внесердечных проблем. Соответственно, при высокой клинической вероятности ее наличия и отсутствии убедительных данных об ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой показана дальнейшая визуализация (в частности, перфузионная сцинтиграфия миокарда или стресс-эхокардиография).

Дефекты перфузии, выявляемые при физической нагрузке и отсутствующие в состоянии покоя, свидетельствуют о преходящей ишемии миокарда (рис. 4). При этом стойкие дефекты перфузии, наблюдаемые в обе фазы исследования, обычно свидетельствуют о перенесенном ИМ. Для подтверждения наличия или отсутствия ИБС у пациентов с подозрением на стенокардию все чаще используется КТ-коронарография. Данный метод позволяет уточнить диагноз, помогает определить оптимальное лечение и избежать необходимости катетеризации сердца у пациентов без ИБС или с незначительными клиническими проявлениями заболевания (см. рис. 1).

Коронароангиография позволяет получить подробную анатомическую информацию о степени и характере поражения коронарных артерий (см. рис. ниже). Она обычно выполняется в случаях, когда планируется коронарное шунтирование или ЧКВ.

г) Лечение. Лечение следует начинать с полноценного объяснения проблемы и обсуждения образа жизни и медицинских вмешательств, которые могут быть использованы для облегчения симптомов и улучшения прогноза (табл. 42). Тревога и неправильное представление о заболевании часто способствуют ограничению физических возможностей. Так, некоторые пациенты избегают всех форм нагрузки, поскольку полагают, что каждый приступ стенокардии — это «небольшой сердечный приступ», приводящий к необратимому повреждению миокарда. Обучение пациентов и придание уверенности могут развеять эти заблуждения и существенно повлиять на качество жизни.

Принципы лечения следующие:
• Тщательная оценка степени и тяжести поражения артерий.
• Выявление факторов риска и их коррекция.
• Рекомендации по прекращению курения.
• Использование медикаментозной терапии для контроля за симптомами.
• Выявление пациентов высокого риска для лечения в целях увеличения продолжительности жизни.

Все пациенты со стенокардией должны получать антиагрегантную терапию. Всем пациентам должны быть назначены низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) (75 мг) на неопределенно долгое время (в Российской Федерации существует термин «пожизненно»), поскольку это снижает риск возникновения ИМ. Эффективной альтернативой является клопидогрел (75 мг/ сут), его можно использовать в случаях, когда ацетилсалициловая кислота (Аспирин) вызывает диспепсию или другие побочные эффекты. Кроме того, всем пациентам следует назначать статины (даже при нормальном уровне холестерина).

1. Антиангинальная лекарственная терапия. Цель антиангинальной терапии заключается в контроле за симптомами с использованием схемы терапии, которая является максимально простой и не вызывает побочных эффектов. Для профилактики и лечения стенокардии могут быть использованы пять групп лекарственных препаратов, однако в настоящее время недостаточно доказательств большей эффективности какой-либо одной из групп. Традиционно терапию начинают с сублингвальных форм нитроглицерина (НТГ) (в настоящее время в качестве стартовой терапии используются редко) и β-адреноблокаторов, а затем к лечению при необходимости добавляют антагонисты кальциевых каналов или нитраты пролонгированного действия. Если комбинация двух препаратов не позволяет достичь достаточного контроля за симптомами, следует рассмотреть возможность реваскуляризации.

2. Нитраты. Нитраты действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, вызывая расширение вен и артериол. Существует несколько лекарственных форм, которые приведены в табл. 43. Нитраты дают эффект при стенокардии за счет снижения преднагрузки и постнагрузки, в результате чего потребность миокарда в кислороде уменьшается. Кроме того, нитраты улучшают снабжение миокарда кислородом за счет коронарной вазодилатации. Сублингвальное применение нитроглицерина в виде дозированного аэрозоля (400 мкг/доза) или в виде таблеток (300 или 500 мкг) показано для купирования приступов стенокардии и обычно устраняет боль в течение 2—3 мин. Пациентам также следует рекомендовать профилактически принимать нитроглицерин перед физической нагрузкой, которая может спровоцировать симптомы. Сублингвальные формы нитроглицерина характеризуются короткой продолжительностью действия, а побочные эффекты включают головную боль, симптомную гипотонию и в редких случаях обмороки.

Более продолжительный терапевтический эффект может быть достигнут за счет применения нитроглицерина в виде пластырей (5—10 мг/сут) или буккальных таблеток медленного высвобождения (1—5 мг 4 раза в сутки).

В отличие от нитроглицерина, который подвергается активному метаболизму в печени, изосорбида динитрат (10—20 мг 3 раза в сутки) и изосорбида мононитрат (20—60 мг 1 или 2 раза в сутки) можно принимать внутрь. Головная боль является характерным побочным эффектом пероральных форм нитратов, однако обычно она постепенно уменьшается на фоне продолжающегося лечения. Постоянное применение нитратов может привести к развитию привыкания, но этого можно избежать с помощью 6—8-часовых перерывов, в частности, на ночные часы, когда пациент неактивен. Если преобладающим симптомом является ночная стенокардия, можно назначить нитраты длительного действия в вечернее время.

3. β-адреноблокаторы. β-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, АД и сократительной способности миокарда, однако они могут спровоцировать бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой. Свойства и побочные эффекты β-адреноблокаторов обсуждаются ниже. Теоретически неселективные β-адреноблокаторы могут усугублять спазм коронарных сосудов вследствие блокады β₂-адренорецепторов коронарных артерий, в связи с этим предпочтительнее использовать кардиосе-лективные препараты, которые можно принимать 1 раз в сутки [например, метопролол замедленного высвобождения по 50—200 мг/сут или бисопролол по 5—15 мг/сут (в Российской Федерации максимально разрешенная доза бисопролола составляет 10 мг/сут.].

β-Адреноблокаторы нельзя отменять резко из-за возможности развития эффекта рикошета, проявляющегося опасными нарушениями ритма, усугублением стенокардии или ИМ. Такой эффект известен как синдром отмены β-адреноблокаторов.

4. Блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения АД и сократительной способности миокарда. Поскольку блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, такие как нифедипин и амлодипин, могут вызывать рефлекторную тахикардию, их лучше всего использовать в комбинации с β-адреноблокаторами. Напротив, верапамил и дилтиазем нужно применять в качестве монотерапии, поскольку они угнетают проводимость по СА- и АВ-узлу и могут вызывать брадикардию. Данные препараты особенно необходимы при наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов. Блокаторы кальциевых каналов снижают сократительную способность миокарда, поэтому у пациентов со сниженной функцией ЛЖ их следует применять с осторожностью из-за возможного развития или нарастания сердечной недостаточности. Другими нежелательными эффектами являются периферические отеки, гиперемия кожи лица, головная боль и головокружение (табл. 44).

5. Активаторы калиевых каналов. Никорандил является единственным препаратом в этом классе, который в настоящее время доступен для клинического применения. Никорандил (в дозе 10—30 мг 2 раза в сутки внутрь) действует как вазодилататор и влияет как на артерии, так и на вены. Преимуществом препарата является то, что он не вызывает привыкания, характерного для нитратов.

6. Антагонисты If-каналов. Ивабрадин является первым препаратом этого класса. Он вызывает брадикардию за счет влияния на ионные каналы синусового узла. Препарат не влияет на сократительную способность миокарда и, по-видимому, безопасен у пациентов с сердечной недостаточностью.

7. Ранолазин. Данный препарат ингибирует поступление натрия внутрь гладкомышечных клеток коронарных артерий и вторично воздействует на кальциевый ток и сосудистый тонус, уменьшая симптомы стенокардии.

8. Немедикаментозные методы лечения:

- Чрескожное коронарное вмешательство. При ЧКВ тонкий проводник заводится через стеноз коронарной артерии под рентгеновским контролем и по нему происходит установка баллона необходимого размера, который затем раздувают для расширения просвета артерии в зоне сужения (рис. 5). Раздувание баллона может сочетаться с раскрытием коронарного стента, который представляет собой металлический каркас, в некоторых случаях покрытый лекарственными препаратами с антипролиферативными свойствами. Коронарный стент помогает максимально увеличить и сохранить расширенный просвет стенозированного сосуда. Рутинная имплантация стентов в стенозированные сосуды снижает как частоту острых осложнений, так и частоту возникновения клинически значимого рестеноза (рис. 6).

У пациентов со стабильной стенокардией ЧКВ часто позволяет достичь очень хорошего контроля за симптомами, но не улучшает выживаемости. В основном ЧКВ выполняется при одно- или двухсосудистом поражении. Стенозы в коронарных шунтах можно устранять так же, как и в самих коронарных артериях. Такой метод лечения часто используется в качестве паллиативной терапии у пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.

Основными острыми осложнениями ЧКВ являются окклюзия сосуда, на котором выполнялось вмешательство, или его боковой ветви с последующим повреждением миокарда. Окклюзия обусловлена формированием тромба или свободного лоскута интимы (то есть диссекцией коронарной артерии) и происходит примерно в 2—5% процедур. Окклюзию часто можно устранить путем имплантации стента, однако в некоторых случаях неудачного стентирования может потребоваться экстренное коронарное шунтирование. Незначительное повреждение миокарда, которое диагностируется на основании повышения уровня чувствительных маркеров некроза миокарда, встречается в 10% случаев. Наиболее частым отсроченным осложнением ЧКВ является рестеноз, частота которого составляет до 1/3 случаев. Рестеноз обусловлен сочетанием эластической тяги и пролиферации гладких мышц и, как правило, развивается в течение 3 мес. Стентирование существенно снижает риск рестеноза. Вероятно, это связано с тем, что имплантация стента позволяет оператору достичь более полной дилатации просвета.

Применение стентов с лекарственным покрытием еще больше снижает риск рестеноза: используемые в них антипроли-феративные препараты (такие как сиролимус или паклитаксел) медленно вымываются из покрытия и предотвращают гиперплазию интимы и рестеноз в стенте. Таким образом, стенты особенно показаны при наличии сахарного диабета, протяженного или кальцинированного поражения либо при небольшим диаметре стенозированного сосуда. Рецидив стенокардии (возникающий в течение 6 мес примерно у 5— 10% пациентов, которым был имплантирован интракоронарный стент) может потребовать еще одного ЧКВ или даже шунтирования. Риск осложнений и вероятность успеха вмешательства в большой мере зависят от морфологии стенозов, опыта интервенционного кардиолога и наличия важных сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и заболевания периферических артерий. Вероятность хорошего результата ниже при сложных, протяженных, эксцентричных и кальцинированных поражениях, при стенозах, расположенных в месте изгиба или в извитом сосуде, а также захватывающих ветви сосуда или имеющих признаки атеротромбоза.

Дополнительное применение сильных ингибиторов тромбоцитов, таких как антагонисты рецептора P2Y12 (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) в комбинации с аспирином и гепарином, улучшает исходы ЧКВ.

- Аортокоронарное шунтирование. Для шунтирования стенозированных участков коронарных артерий могут быть использованы внутренняя грудная артерия, лучевая артерия или сегмент подкожной вены пациента (рис. 7). Обычно аортокоронарное шунтирование подразумевает серьезную операцию в условиях искусственного кровообращения, но в некоторых случаях шунт может быть установлен на работающем сердце. Послеоперационная смертность составляет приблизительно 1,5%; у пациентов пожилого возраста, со сниженной фракцией выброса ЛЖ и серьезной сопутствующей патологией (например, почечной недостаточностью) риски выше.

Ангинозные боли не рецидивируют примерно у 90% пациентов через 1 год после аортокоронарного шунтирования, однако чуть менее 60% пациентов не испытывают симптомов на протяжении 5 лет и более после операции. Ранняя послеоперационная стенокардия обычно обусловлена недостаточностью трансплантата вследствие технических сложностей во время операции или нарушением дистального кровотока из-за поражения дистального русла. Поздний рецидив стенокардии может быть связан с прогрессированием заболевания в коронарных артериях или с дегенеративными изменениями шунтов. Через 10 лет после операции проходимы менее 50% венозных шунтов. При этом артериальные шунты характеризуются гораздо лучшей проходимостью в долгосрочной перспективе, более 80% маммарных шунтов проходимы спустя 10 лет. Это привело к тому, что многие хирурги стали рассматривать вопрос о проведении полной реваскуляризации во время аортокоронарного шунтирования.

И ацетилсалициловая кислота (Аспирин) (75—150 мг/сут), и клопидогрел (75 мг/сут) улучшают проходимость шунтов, поэтому один из этих препаратов должен быть назначен на неопределенно долгое время. Интенсивная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование заболевания в коронарных артериях и шунтах и снижает частоту сердечнососудистых событий. У пациентов, которые продолжают курить после шунтирования, отмечаются значительно более высокая частота осложнений и сердечно-сосудистая смертность. В течение 10 лет после вмешательства пациенты, продолжающие курить, умирают в 2 раза чаще, чем пациенты, бросившие курить после операции.

Аортокоронарное шунтирование увеличивает выживаемость у пациентов с симптомным стенозом ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением с вовлечением передней межжелудочковой артерии (синоним — передняя нисходящая. — Примеч. ред.), огибающей артерии и правой коронарной артерии, или с двухсосудистым поражением с вовлечением проксимальной части передней межжелудочковой артерии. Повышение выживаемости наиболее заметно у пациентов с нарушением функции ЛЖ или с положительным нагрузочным тестом до операции, а также у пациентов, у которых в качестве шунта использовалась левая внутренняя грудная артерия.

Часто выявляются неврологические осложнения, риск периоперационного инсульта составляет 1-5%. У 30-80% пациентов развиваются кратковременные когнитивные нарушения, которые обычно регрессируют в течение 6 мес. Описаны случаи длительного снижения когнитивных функций, которое может отмечаться более чем у 30% пациентов на протяжении 5 лет. Сравнение ЧКВ и аортокоронарного шунтирования приведено в табл. 45.

д) Прогноз. Прогноз при ИБС зависит от числа пораженных артерий и выраженности дисфункции ЛЖ. При однососудистом поражении и сохранной функции ЛЖ пятилетняя выживаемость составляет более 90%. Напротив, при тяжелой дисфункции ЛЖ и обширном трехсосудистом поражении пятилетняя выживаемость при отсутствии реваскуляризации составляет менее 30%. Симптомы не позволяют точно определить прогноз, поскольку часто наблюдается спонтанное уменьшение выраженности симптомов стенокардии при развитии коллатеральных сосудов. Тем не менее у пациентов с тяжелой стенокардией (стенокардия III или IV функционального класса по шкале CCS) (см. табл. 40) смертность в течение 5 лет почти в 2 раза выше, чем у пациентов с легкими симптомами (табл. 46).

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.8.2023