ИБС является самой частой причиной стенокардии и острого коронарного синдрома и самой частой причиной смерти во всем мире. По оценке Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 3,8 млн мужчин и 3,4 млн женщин, а с 1990 г. от сердечнососудистых заболеваний умерло больше людей, чем от любой другой причины. Кроме того, ИБС также оказывает сильное влияние на качество жизни.

Количество потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность (показатель потерянных лет здоровой жизни) можно использовать для определения бремени болезней, а не наступивших смертельных случаев. Рассчитано, что ИБС обусловлено 10% потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность в странах с низким уровнем дохода и 18% — в странах с высоким уровнем дохода. В Великобритании один из трех мужчин и одна из четырех женщин умирают от ИБС, примерно у 188 000 человек ежегодно развивается ИМ, и примерно 2,3 млн человек живут с ИБС.

Смертность от ИБС в Соединенном Королевстве является одной из самых высоких в Западной Европе (более 70 000 человек), однако постепенно снижается, особенно среди людей более молодого возраста. За последние 50 лет смертность от ИБС снизилась более чем вдвое. В то же время в Восточной Европе и большей части Азии смертность от ИБС стремительно растет. Бессимптомная ИБС часто встречается у пациентов с другими атеросклеротическими заболеваниями, такими как перемежающаяся хромота или инсульт, и является важной причиной заболеваемости и смертности у этих пациентов.

а) Патогенез. У подавляющего большинства пациентов ИБС обусловлена атеросклеротическими изменениями коронарных артерий (табл. 36), однако в редких случаях может развиваться в результате аортита, васкулита и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани. Атеросклероз — прогрессирующее воспалительное поражение сосудистой стенки, характеризующееся формированием очаговых атером с отложением липидов. Атеросклероз протекает бессимптомно до того момента, как атеромы не становятся достаточно большими для нарушения перфузии тканей или изъязвление и разрушение атеромы не приводит к тромботической окклюзии или дистальной эмболизации сосуда.

Атеросклероз начинается в раннем возрасте с отложений липидов в стенке сосуда, которые, как правило, возникают в местах перепадов напряжения сдвига потока (например, в области бифуркации артерии) и ассоциированы с нарушениями эндотелиальной функции. Нарушения функции артериальной стенки были выявлены у детей и подростков с высоким риском, в частности у курильщиков и страдающих семейной гиперлипидемией или АГ. У жертв несчастных случаев в возрасте 20—30 лет были обнаружены ранние изменения артериальной стенки, при этом клинические проявления атеросклероза часто возникают только после шестидесяти лет.

В ходе развития атеросклеротической бляшки моноциты и другие воспалительные клетки связываются с рецепторами, экспрессируемыми эндотелиальными клетками. В дальнейшем они мигрируют в интиму и поглощают частицы окисленных липопротеинов низкой плотности путем фагоцитоза, превращаясь при этом в макрофаги, нагруженные липидами, или пенистые клетки. По мере гибели пенистых клеток и высвобождения их содержимого в интиме формируется внеклеточный пул липидов (рис. 1). В ответ на высвобождение цитокинов и факторов роста активированными макрофагами гладкомышечные клетки мигрируют из медии в интиму, и их фенотип меняется от сократительного к фибробластическому, способному стабилизировать атеросклеротическое поражение.

При успешной стабилизации липидное ядро будет покрыто гладкомышечными клетками и матриксом, то есть сформируется стабильная атеросклеротическая бляшка, которая не будет приводить к развитию симптомов, пока не достигнет достаточно больших размеров для нарушения кровотока по артерии.

В сформировавшейся атеросклеротической бляшке макрофаги являются медиаторами воспаления, а гладкомышечные клетки способствуют восстановлению. Если воспаление преобладает, бляшка становится активной, или нестабильной, и может осложняться изъязвлением и тромбозом. Активированные макрофаги высвобождают цитокины, например интерлейкин-1 (интерлейкин — ИЛ), фактор некроза опухоли α, γ-интерферон, факторы роста тромбоцитов и матриксные металлопротеиназы.

Это приводит к старению располагающихся над бляшкой гладкомышечных клеток интимы и разрушению поперечных связей коллагена внутри бляшки. Защитная фиброзная покрышка истончается, что делает бляшку уязвимой для механического воздействия, которое в конечном итоге вызывает эрозии, трещины и разрывы бляшки (рис. 2). Любое нарушение целостности бляшки приводит к контакту ее содержимого с кровью, к агрегации тромбоцитов и тромбозу, который распространяется на атероматозную бляшку и в просвет артерии. Это ведет к частичной или полной обструкции в месте поражения или дистальной эмболии, приводящей к инфаркту или ишемии пораженного органа.

Описанный общий механизм лежит в основе острого коронарного синдрома, а также других проявлений атеросклеротической болезни, таких как ишемия нижних конечностей и инсульт.

Количество артериальных бляшек и неоднородность их структуры повышаются с возрастом, а также по мере увеличения количества факторов риска (см. ниже), при этом скорость прогрессирования отдельных бляшек может варьировать. Существует сложное и динамическое взаимодействие между механическим напряжением, воздействующим на сосудистую стенку, и атеросклеротическими поражениями. Для нестабильных бляшек характерны богатое липидами ядро, тонкая фиброзная покрышка, неравномерная кальцификация и увеличение количества воспалительных клеток, выделяющих специфические ферменты для деградации белков матрикса.

Напротив, стабильные бляшки характеризуются небольшим пулом липидов, толстой фиброзной покрышкой, выраженной кальцификацией и обилием поперечных коллагеновых связей. Трещины и разрывы, как правило, возникают в местах максимального механического напряжения, в частности по краям эксцентричной бляшки, и могут быть спровоцированы резким повышением АД, например, во время физической нагрузки или эмоционального стресса. Удивительно, но большинство разрывов при этом протекают субклинически и заживают самостоятельно. В то же время при разрывах может наблюдаться включение тромбов в бляшку, что приводит к ее росту и дальнейшей обструкции артерии.

Атеросклероз может вызывать сложные изменения в медии, которые приводят к ремоделированию артерий. Для некоторых сегментов артерий может быть характерна медленная констрикция (отрицательное ремоделирование), тогда как другие сегменты постепенно расширяются (положительное ремоделирование). Такие изменения имеют большое значение, поскольку они могут усиливать или сводить к минимуму степень выступания атеромы в просвет артерии.

Были идентифицированы многочисленные факторы риска атеросклероза, однако полного понимания его причин в настоящее время нет, поскольку до 40% вариабельности риска у разных людей может быть обусловлено неизвестными факторами.

1. Возраст и пол. Возраст является самым мощным независимым фактором риска развития атеросклероза, при этом пол также имеет значение. До наступления менопаузы женщины болеют реже, чем мужчины, однако после наступления менопаузы у женщин исчезают различия в заболеваемости ИБС по сравнению с мужчинами. Заместительная гормональная терапия неэффективна в профилактике ИБС, более того, данная терапия у женщин в постменопаузе сопряжена с повышенным риском сердечно-сосудистых событий.

2. Генетические особенности. ИБС часто встречается у родственников, для пациентов с ранним началом заболевания (возраст менее 50 лет у мужчин и менее 55 лет у женщин) характерно наличие семейного анамнеза ИБС. В исследованиях с участием близнецов было показано, что при наличии у однояйцевого близнеца ИБС риск смерти от ИБС для второго повышен в 8 раз по сравнению с общей популяцией, а у разнояйцевых близнецов — в 4 раза. Это обусловлено сочетанием общих генетических факторов, факторов окружающей среды и образа жизни. Для наиболее частых факторов риска, таких как АГ, гиперлипидемия и сахарный диабет, характерно полигенное наследование.

3. Курение. Существует сильная связь между курением и ИБС, особенно у людей в возрасте менее 70 лет; вероятно, курение является самым важным модифицируемым фактором риска.

4. Артериальная гипертензия. При повышенном АД частота развития атеросклероза возрастает, причем продемонстрирована связь с систолическим, диастолическим АД, а также с пульсовым давлением.

Антигипертензивная терапия снижает сердечнососудистую смертность, частоту развития инсульта и сердечной недостаточности.

5. Гиперхолестеринемия. Риск атеросклероза возрастает при повышении концентрации холестерина в сыворотке крови, а снижение концентрации общего и холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови снижает риск сердечно-сосудистых событий.

6. Сахарный диабет. Сахарный диабет (в особенности сахарный диабет 2-го типа) является мощным фактором риска всех форм атеросклероза. Сахарный диабет ведет к диффузному поражению коронарного русла, трудно поддающемуся лечению. Инсулинорезистентность (нормальный обмен глюкозы при высоком уровне инсулина) ассоциирована с ожирением и отсутствием физической активности, а также является фактором риска развития ИБС. Нарушение толерантности к глюкозе вносит значительный вклад в высокую частоту ИБС у людей, проживающих на полуострове Индостан, и в некоторых других этнических группах.

7. Факторы гемостаза. Активация тромбоцитов и высокая концентрация фибриногена в плазме крови ассоциированы с повышенным риском тромбоза коронарных артерий, а наличие антифосфолипидных антител сопряжено с рецидивирующими артериальными тромбозами.

8. Физическая активность. Регулярные физические нагрузки (быстрая ходьба, езда на велосипеде или плавание в течение 20 мин 2 или 3 раза в неделю) оказывают защитное действие, в то время как отсутствие физической активности увеличивает риск ИБС примерно в 2 раза и является основным фактором риска инсульта.

9. Ожирение. Ожирение (в особенности центральное, или абдоминальное) является независимым фактором риска, хотя оно часто ассоциировано с другими факторами риска, такими как АГ, сахарный диабет и отсутствие физической активности.

10. Алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя ассоциировано с АГ и цереброваскулярными заболеваниями.

11. Диета. Дефицит свежих фруктов, овощей и полиненасыщенных жирных кислот связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Соблюдение средиземноморской диеты уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий. Тем не менее пищевые добавки, такие как витамины С и Е, β-каротин, фолиевая кислота и рыбий жир, не снижают риск сердечно-сосудистых событий, более того, в некоторых случаях их применение сопровождается нежелательными эффектами.

12. Личностные особенности. Несмотря на то что определенные характеристики личности связаны с повышенным риском развития ИБС, распространенное мнение о том, что стресс является основной причиной ИБС, не доказано.

13. Социальные факторы. Социальное неблагополучие тесно связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отчасти это может быть обусловлено влиянием факторов риска, характерных для образа жизни социально неблагополучных людей, таких как курение и избыточное употребление алкоголя. В то же время социальное неблагополучие, по-видимому, является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. В соответствии с существующими рекомендациями, у пациентов из социально неблагополучных районов необходимо начинать лечение на более ранних этапах.

Влияние факторов риска носит скорее мультипликативный, а не аддитивный характер. При сочетании факторов риска наблюдается наибольший риск, поэтому при обследовании необходимо принимать во внимание все известные факторы риска. Важно различать относительный риск (пропорциональное увеличение риска) и абсолютный риск (фактическая вероятность события). Например, у мужчины в возрасте 35 лет с концентрацией холестерина в плазме крови 7 ммоль/л (приблизительно 170 мг/дл), выкуривающего 40 сигарет в день, вероятность умереть от ишемической болезни в течение 10 лет выше, чем у некурящего человека того же возраста с нормальным уровнем холестерина, при этом абсолютная вероятность смерти в течение этого времени по-прежнему низка (высокий относительный риск, низкий абсолютный риск).

б) Лечение. Существует два подхода к лечению ИБС. Первичная профилактика заключается в приобщении к здоровому образу жизни и терапевтических вмешательствах, направленных на профилактику ИБС и других форм атеросклероза, во всей популяции или у здоровых людей с повышенным риском заболевания. Вторичная профилактика подразумевает начало лечения у пациентов, у которых уже произошло событие, в целях снижения риска последующих событий.

1. Первичная профилактика. Популяционная стратегия направлена на модификацию факторов риска во всей популяции с помощью рекомендаций по диете и образу жизни. Это связано с тем, что даже небольшое сокращение курения, или уменьшение средней концентрации холестерина, либо изменение физической активности и диеты приносит достаточную пользу.

Популяционная стратегия профилактики ишемической болезни сердца:
• Отказ от курения
• Регулярные физические нагрузки (минимум 20 мин 3 раза в неделю)
• Поддержание идеальной массы тела
• Смешанная диета с достаточным количеством свежих овощей и фруктов
• Из насыщенных жиров должно быть получено не более 10% потребляемой энергии

Некоторые факторы риска, в частности ожирение и курение, также ассоциированы с более высоким риском других заболеваний. На такие факторы риска необходимо активно воздействовать с помощью мероприятий на уровне общественного здравоохранения. Эффективность данного подхода была продемонстрирована после принятия законов, ограничивающих курение в общественных местах, что сопровождалось снижением частоты ИМ.

Целенаправленная стратегия профилактики направлена на выявление и лечение людей с высоким риском, у которых обычно имеется сочетание факторов риска, поддающееся количественному анализу с использованием комплексных систем оценки. Важно учитывать абсолютный риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания до начала лечения, поскольку это позволяет определить, перевесит ли потенциальная польза от вмешательства возникающие в связи с ним расходы, неудобства и возможные побочные эффекты. Так, у 65-летнего мужчины со средним АД 150/90 мм рт. ст., который курит и страдает сахарным диабетом, с соотношением общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности, равным 8, 10-летний риск ИМ или инсульта составляет 56%.

И наоборот, у женщины 55 лет с такими же показателями АД, некурящей, без сахарного диабета, с соотношением общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности, равным 6, перспективы гораздо лучше, а 10-летний риск ИМ или инсульта равен 5,7%. Снижение уровня холестерина снизит риск у обоих этих пациентов на 30%, а снижение АД приведет к дополнительному снижению на 20%. Сочетание двух указанных стратегий профилактики позволит снизить риск событий с 56 до 25% у мужчины и с 5,7 до 2,5% у женщины. Пороговые значения для начала лечения в разных странах варьируют. В Соединенном Королевстве и Северной Америке в соответствии с существующими рекомендациями начинать гиполипидемическую и антигипертензивную терапию следует у пациентов с 10-летним сердечно-сосудистым риском 7,5—10,0%.

2. Вторичная профилактика. Вторичная профилактика включает целенаправленные медицинские вмешательства у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пациенты, которые восстанавливаются после клинического события, такого как ИМ, обычно стремятся помочь себе и особенно хорошо воспринимают рекомендации по образу жизни, в частности, по изменению диеты и отказу от курения. Дополнительные вмешательства, которые показаны пациентам со стенокардией или острым коронарным синдромом, подробно обсуждаются ниже.

- Также рекомендуем "Стенокардия - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.8.2023