Латеральное отклонение большого пальца:

• Жалобы: как правило, девочки 10—16 лет обращают внимание на то, что большой палец на стопе отклоняется кнаружи и стопа выглядит некрасиво. Пациенты обычно не испытывают болевых ощущений.

• Обследование: имеется вальгусное положение большого пальца.

• Дифференциальная диагностика:
- Вальгусная деформация большого пальца на уровне плюсне-фалангового сустава
- Вальгусная деформация большого пальца на уровне межфалангового сустава

• Пояснение:

1. Вальгусная деформация большого пальца на уровне плюсне-фалангового сустава. В 90% случаев пациентами являются девочки с патологическим вальгусным отклонением большого пальца на уровне первого плюсне-фалангового сустава (рис. 1). Деформация обычно выражена с обеих сторон. В норме вальгусное отклонение большого пальца относительно первой плюсневой кости составляет 5—15°.

Если величина вальгусного отклонения превышает 15°, говорят о hallux valgus.

Степень вальгусного отклонения может быть лёгкой, для которой характерен угол от 15 до 25°, умеренной и тяжёлой, угол деформации при которой превышает 25°.

Причиной развития деформации является слабость мягких тканей медиального отдела первого плюсне-фалангового сустава и эрозирование края по подошвенной поверхности между медиальной и латеральной сесамовидными костями. Проксимальная фаланга большого пальца смещается кнаружи, а первая плюсневая кость — кнутри. Увеличивается угол между первой и второй плюсневыми костями (межплюсневый угол) (рис. 2).

В результате на фоне ношения неудобной обуви, сумка, расположенная с медиальной стороны головки первой плюсневой кости, начинает испытывать избыточное давление и воспаляется. Формируется болезненный натоптыш. Иногда его некорректно называют экзостозом. В результате медиального смещения первой плюсневой кости сесамовидные кости под её головкой лежат несимметрично.

Медиальная сесамовидная кость располагается под эрозированным краем, а латеральная сесамовидная кость сочленяется с латеральной поверхностью головки первой плюсневой кости. Сухожилия длинного разгибателя большого пальца и длинного сгибателя большого пальца лежат кнаружи от головки первой плюсневой кости и в результате действуют в качестве сухожилий мышц, приводящих большой палец, способствуя таким образом увеличению деформации. Кроме того, деформация увеличивается в результате укорочения мышцы, приводящей большой палец, и мышцы короткого сгибателя большого пальца и латерального отдела капсулы первого плюсне-фалангового сустава.

В результате развивается подвывих первого плюсне-фалангового сустава. Такое состояние получило название неконгруэнтного hallux valgus. Подвывих способствует появлению со временем борозды на медиальной поверхности головки первой плюсневой кости. При тяжёлых формах hallux valgus с углом отклонения 30—35° большой палец находится в положении тыльного сгибания и пронации. По этой причине головка первой плюсневой кости испытывает меньшую нагрузку, что приводит к перегрузке головок других плюсневых костей, в особенности второй (перемещённая метатарзалгия). Возможно формирование когтеобразной деформации пальца с вывихом во втором плюсне-фаланговом суставе в тяжёлых случаях.

У подростков с hallux valgus обычно определяется увеличение межплюсневого угла. В норме этот угол не должен превышать 10°. Подвывих в первом плюсне-фаланговом суставе наблюдается, как правило, если межплюсневый угол превышает 15° (рис. 2)

В 2% случаев определяется избыточный наклон дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости к ее оси (DMAA — Distal Metatarsal Articular Angle). В норме этот угол не должен превышать 10° (см. рис. 2). Угол DMAA сложно оценить по причине вариабельности результатов у разных исследователей. В 2—3 % случаев имеется гипермобильность сустава между медиальной клиновидной и первой плюсневой костями.

Это является одной из причин формирования hallux valgus. При оценке мобильности в первом предплюсно-плюсневом суставе врач одной рукой удерживает 2—5-ю плюсневые кости, исключая их движения, а большим и указательным пальцами другой руки захватывает первую плюсневую кость и смешает её из подошвенно-латерального положения в тыльно-медиальном направлении. Смещение более 9 мм указывает на гипермобильность первого предплюсне-плюсневого сустава. Этот тест не обладает высокой точностью.

Hallux valgus у подростков отличается от такой же деформации у взрослых по следующим признакам:
- В 70% случаев прослеживается наследственный характер деформации (обычно по материнской линии).
- Боль в большинстве случаев не является основной жалобой.
- Необходимость в коррекции возникает со стороны пациента из косметических соображений.
- Обычно имеется приведение первой плюсневой кости.
- Натоптыш (утолщение мягких тканей с медиальной стороны головки первой плюсневой кости) выражен, как правило, не очень сильно.
- Hallux valgus часто сочетается с плоскостопием и пронацией переднего отдела стопы.
- Кроме деформации на уровне плюсне-фалангового сустава также может наблюдаться вальгусная деформация межфалангового сустава.
- Дегенеративные изменения в первом плюсне-фаланговом суставе отсутствуют.
- Имеется высокая вероятность выздоровления после хирургического вмешательства.

2. Вальгусная деформация большого пальца на уровне межфалангового сустава. В этом случае вальгусная деформация затрагивает межфаланговый сустав. Величина угла 10° является верхней границей вальгусного отклонения межфалангового сустава. Тяжесть деформации колеблется. При умеренных и тяжёлых случаях на уровне межфалангового сустава формируются зоны давления (рис. 3)

• Дополнительное обследование: рентгенография передней стопы в переднезданей проекции (см. рис. 3).

• Первичная медицинская помощь: рекомендуется ношение удобной, достаточно широкой обуви. В противном случае пациент будет испытывать боль в зонах давления. Также можно попросить сапожника увеличить ширину обуви на уровне зон давления.

• Когда направлять: при вальгусном отклонении большого пальца более 15° и в случаях, когда достаточно широкая обувь не исключает сдавления.

• Специализированное лечение:

1. Вальгусная деформация большого пальца на уровне плюсне-фалангового сустава. Хирургическое вмешательство у детей почти всегда откладывается до окончания периода роста, что обусловлено высоким риском рецидива. Для устранения деформации при hallux valgus предложено более 130 операций. Следует предупредить пациента, что в 40% случаев пациенты не смогут носить ту обувь, которую хотели бы. 25—33% пациентов останутся не удовлетворены результатом операции. Корригирующая остеотомия, как правило, приводит к положительному результату при конгруэнтной форме hallux valgus (отсутствие подвывиха в первом плюсне-фаланговом суставе). При неконгруэнтной форме деформации показано дополнительное вмешательство на мягких тканях.

Во время такой процедуры (дистальная мягкотканная процедура или операция Мак Брайда [Me Bride]) выполняется релиз мышцы, приводящей большой палец, и латерального отдела капсулы первого плюсне-фалангового сустава. Латеральную связку необходимо оставить интактной, иначе это приведёт к формированию варусной деформации большого пальца. Производится VY-пластика с основанием V в дистальном направлении, затем рифление капсулы в медиальном отделе. Как правило, не возникает необходимости обрабатывать головку первой плюсневой кости с медиальной стороны шейвером.

Чрезмерная обработка может привести к повреждению первого плюсне-фалангового сустава с последующим формированием тугоподвижности в нём. Изолированного мягкотканного релиза недостаточно при неконгруэнтной форме вальгусной деформации большого пальца. Рецидив развивается в 50—70 % случаев. Кроме вмешательства на мягких тканях необходимо выполнить остеотомию первой плюсневой кости.

В случае большого межплюсневого угла хирург делает выбор между дистальной, диафизарной или проксимальной остеотомией. К стандартным вмешательствам относятся: шевронная остеотомия для дистального отдела (рис. 4, остеотомия по типу накладного замка (Scarf-стеотомия) для диафиза (рис. 5) и серповидная остеотомия для проксимального отдела (рис. 6). Дистальная остеотомия выполняется при небольшом или умеренно выраженном межплюсневом угле. При выполнении дистальной остеотомии имеется высокий риск развития ишемического некроза в результате повреждения питающей артерии с латеральной стороны шейки первой плюсневой кости. Ишемический некроз протекает, как правило, бессимптомно.

Диафизарная остеотомия, такая как Scarf-остеотомия, выполняется при умеренной и тяжёлой степени вальгусной деформации большого пальца. В этой же ситуации может быть выполнена проксимальная остеотомия первой плюсневой кости.

В этом случае хирург может выбирать между открытоугольной, закрытоугольной и серповидной остеотомией. При закрытоугольной остеотомии существует опасность укорочения первой плюсневой кости с увеличением нагрузки на головку второй плюсневой кости (перемещённая метатарзалгия). При открытоугольной остеотомии удлинение первой плюсневой кости повышает риск развития тугоподвижности в первом плюсне-фаланговом суставе. Серповидная остеотомия позволяет избежать подобных рисков. При выраженном пронационном компоненте деротация может быть выполнена на уровне остеотомии.

Коррекция слишком большого угла наклона дистальной суставной поверхности к оси первой плюсневой кости (DMAA), может осуществляться за счёт изменения геометрии шевронной остеотомии (бипланарная шевронная остеотомия). То же справедливо и для Scarf-остеотомии. Однако при выполнении проксимальной остеотомии первой плюсневой кости осуществить это невозможно. При наличии большого угла наклона дистальной суставной поверхности к оси первой плюсневой кости (DMAA) во время проведения проксимального вмешательства на первой плюсневой кости закрытоугольная дистальная остеотомия может быть скомбинирована с открытоугольной проксимальной остеотомией.

Полученный при выполнении дистальной остеотомии костный клин может быть использован для заполнения дефекта в зоне проксимальной остеотомии (двойная остеотомия Петерсона и Ньюмана [Peterson and Newman]) (рис. 7).

Гипермобильность первого плюсне-фалангового сустава может быть устранена посредством артродеза (операция Лапидуса [Lapidus]) с одновременным дистальным мягкотканным релизом.

2. Вальгусная деформация большого пальца на уровне межфалангового сустава. В этом случае коррекция осуществляется на уровне проксимальной фаланги. Во избежание повреждения ростковой зоны данное вмешательство лучше выполнять у взрослых (рис. 8).

- Также рекомендуем "Причины медиального отклонения мизинца стопы ребенка и тактика при нем"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.7.2023