а) Типы злоупотребления кокаином. Около половины пациентов с кокаиновой зависимостью злоупотребляют марихуаной (каннабис). Лица, злоупотребляющие кокаином, зависимы от алкоголя и героина. При госпитализации и выписке пациентов следует учитывать возможность комбинированного злоупотребления наркотиками.
Дифференцированные эффекты в зависимости от способа употребления наркотика приведены в таблице ниже.
Сердечно-легочные симптомы, включая боли в грудной клетке, чаще всего наблюдаются у лиц, нюхающих кокаин.
- Кокаин крэк. Свободный кокаин готовят из гидрохлорида кокаина (обычный препарат кокаина, продаваемый торговцами на улице) путем экстракции кокаина с использованием щелочного раствора (буферный аммиак) и добавлением растворителя, например эфира или ацетона. Раствор разделяется на два слоя: верхний слой содержит кокаин в растворенном виде.
Затем раствор выпаривают, в результате чего образуются кристаллы кокаина почти абсолютной чистоты. Однако все загрязнители не удаляются. Затем производители также добавляют примеси. Алкалоид кокаина (свободная база) — это прозрачное кристаллическое вещество без цвета и запаха, которое при нагревании издает звук, напоминающий хлопок или треск ("crack" в переводе "хлопок").
Его подмешивают в сигарету и курят либо нагревают на водяной бане и вдыхают пары через трубку. Раствор гидрохлорида кокаина также нагревают на сковородке с добавлением пищевой соды, в результате чего образуется твердое вещество, куски которого поджигают в различных приспособлениях и курят. Дым, образующийся при сжигании свободной базы кокаина, содержит 6,5 % паров кокаина и 93,5 % микрочастиц кокаина со средним размером 2,3 мкм; такой малый размер способствует воздействию кокаина на все части дыхательной системы.
Данные о легочной патологии, вызванной злоупотреблением кокаина, приведены в таблице ниже.
- Продукты гидролиза кокаина. Кокаин, по-видимому, подвергается значительному распаду в процессе курения. Образуется ряд продуктов пиролиза, включая бензойную кислоту, метилбензоат, N-метилбензимид, изомеры метилциклогептатреин карбоксилата, а также изомеры метил-4(3-перидил) бензоата ангидроэкгонин метилового эфира (АЕМЕ) (метилэкгонидин).
АЕМЕ является основным продуктом пиролиза и главным продуктом термического разложения кокаина. АЕМЕ может усиливать негативный эффект курения кокаина, однако точная оценка его воздействия не проводилась. Незначительное количество АЕМЕ выводится с мочой после введения кокаина внутривенно или интраназально. По своей структуре АЕМЕ близок ареколину или анабазину и может оказывать холинергическое действие.
б) Токсикокинетика кокаина:
- Всасывание. Пероральное применение. Кокаин быстро и хорошо абсорбируется при попадании в полость носа, рта и легкие. Пероральное употребление кокаина приводит к адренергическому кризису, сопровождающемуся гипертензией, тахикардией, гипертермией, возбуждением и общей судорожной активностью. У пациентов отмечаются признаки сердечной ишемии без повышения фракции креатин-фосфокиназы MB в сыворотке. Лечение включает введение лоразепама и эсмолола. Выздоровление наступает через 48—72 ч.
Внутривенное введение. Пиковый уровень в плазме после внутривенной инъекции или курения привычной дозы составляет 500—1000 мкг/мл.
Местное применение. Местное применение 3 мл раствора 0,5 % тетракаина, 0,05 % адреналина и 11,8 % кокаина (ТАС) у детей обусловило пиковый уровень концентрации кокаина в плазме в пределах 0—274 нг/мл, причем у большинства уровень был менее 50 нг/мл . При этом каких-либо изменений сердечной деятельности и давления крови не наблюдалось.
- Пути выведения кокаина из организма. Пути метаболизма. Всего обнаружено 11 метаболитов кокаина. Четыре из них: экгонидин, норэк-гонидина метиловый эфир, норэкгонина метиловый эфир и m-гидроксибензоилэкгонин — были недавно обнаружены в моче пациентов методом хроматографии и масс-спектрометрии. При смешивании кокаина с этанолом образуется кокаэтилен.
Выведение с мочой. Бензоилэкгонин может быть выявлен в моче при уровне 300 нг/мл или спустя 22 сут после последнего употребления кокаина]. Данные перспективного исследования мочи курильщиков кокаина показывают, что значительное количество ACME — основного продукта пиролиза кокаина выводится из организма с мочой. Токсикологическую значимость этого явления не изучали.
Положительный тест на бензоилэкгонин в моче является общепринятым доказательством нелегального употребления кокаина. Чайные листья коки, импортируемые в США и легально продаваемые в продуктовых магазинах под названием "Health Inca Tea" ("чай здоровья инков") или "Mate de Coca" со средним содержанием кокаина 1,8 мг на 180 мл чая, могут вызвать выведение до 2400 нг/мг бензоилэкгонина с мочой.
На следующее утро после употребления ТАС (тетракаин, адреналин и кокаин) в качестве местного анестезирующего средства анализ 83 % проб мочи методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии дал положительные результаты на бензоилэкгонин. Некоторые пробы имели положительную реакцию 36 ч спустя. Врачи, использующие раствор ТАС для местной анестезии, обязаны предупреждать пациентов о том, что они могут не пройти тест на содержание кокаина в крови спустя 36—48 ч после применения ТАС. Это также может относиться к пациентам, у которых для лечения эпистаксиса применяли кокаин местно.
Метаболизм кокаина.
Из кокаина получают бензоилэкгонин или экгонин-метиловый эфир либо норкокаин, который затем метаболизируется до N-гидроксиноркокаина или нитроксида норкокаина.
В присутствии этанола кокаин метаболизируется до кокаэтилена.
Норкокаин и кокаэтилен обладают таким же фармакологическим действием, что и кокаин.
