Первая помощь и лечение при укусе пауков - скорпионов
Хотя глюконат кальция традиционно считался первым средством помощи при тяжелых интоксикациях ядов "черной вдовы", Clark и соавт. в своем обзоре 163 случаев показали его анальгетическую неэффективность по сравнению с сочетанием внутривенных опиоидов и бензодиазепинов. В тяжелых случаях антитоксин может сократить продолжительность существования симптомов.
- Антитоксин. Из-за возможной анафилаксии применять специфичный антитоксин против яда Latrodectus следует только при самых тяжелых интоксикациях (маленькие дети, пожилые), отсутствии аллергических противопоказаний и невозможности снять боль внутривенными или внутримышечными анальгетиками. Обычная доза соответствует 1—2 флаконам, разведенным в 50—100 мл физиологического раствора, и вводится в течение 1 ч.
Через 1 ч симптомы обычно проходят. Антитоксин был эффективным даже по прошествии 30 ч после укуса. Препарат с успехом применяли для лечения беременных пациенток. Гиперчувствительность замедленного типа или сывороточная болезнь наблюдаются не часто. Летальный исход при использовании антитоксина отмечен у одного пациента с бронхиальной астмой. Основным лечением должно быть симптоматическое — путем введения опиатов и бензодиазепинов.
Мышечные спазмы, боль и гипертензия могут быть резистентны к глюконату кальция, диазепаму и матокарбамолу и лишь на время облегчаться меперидином. Все симптомы проходят при использовании специфичного антитоксина против яда L.mactans, производимого фирмой Merck, Sharp и Dohme из лошадиной сыворотки, который не позволяет яду связываться с пресинаптическими мембранами и сохраняет эффективность даже через 46 ч после укуса паука.
- Обработка кожи. Методы местного лечения спорны. Некоторые рекомендуют раннее иссечение укушенной ткани, другие утверждают, что такое вмешательство неэффективно, дорого и неэстетично. Хирургическое вмешательство бывает необходимо в косметических целях, особенно когда пораженный участок превышает в диаметре 4 см через 12 ч после укуса, однако для успеха операции необходимы установление четкой границы некротизированной зоны и иссечение ее с широкими полями.
Основой лечения остаются общий уход за раной (промывание бактерицидными средствами, антистолбнячная профилактика по показаниям, иммобилизация конечности в поднятом положении), периодическое наблюдение и противозудные средства (например, гидроксизин, дифенгидрамин). Инфицирование места укуса не типично, но возможно. По некоторым данным, нагревание места укуса Loxosceles усиливает кожные симптомы.
- Стероиды. Эксперименты на животных не подтверждают пользы стероидов для местного лечения.
- Дапсон. Применение ингибиторов полиморфно-ядерных лейкоцитов, в частности дапсона (4,4'-диаминодифенилсульфона), для лечения обширных прогрессирующих повреждений кожи было предложено на основе лабораторных данных и одного клинического случая.
Анамнестическое клиническое испытание дапсоновой терапии на 17 пациентах с укусами Loxosceles показало, что уродующий рубец образовался у одного из них, а у пятерых лечение осложнилось из-за инфицирования раны. Использование дапсона при интоксикации ядом Loxosceles осложнялось также метгемоглобинемией. Таким образом, серьезные побочные эффекты, недостаточные масштабы исследований на людях и возможность вторичной миграции лейкоцитов ограничивают применение этого средства в случае укусов Loxosceles.
Неадекватный контроль и задокументированное результатов, а также трудности в прогнозировании развития кожных поражений позволяют считать хирургическое вмешательство противопоказанным методом их лечения. У пациентов с признаками некротического поражения определение базового уровня гемоглобина и количества тромбоцитов, а также анализ мочи необходимо проводить ежедневно параллельно с наблюдением за состоянием раны в течение минимум 3 дней. Повышение температуры тела или окрашивание мочи в темный цвет служит показанием к немедленному вмешательству врача.
- Системное лечение укуса черной вдовы. Всех пациентов с системными реакциями необходимо наблюдать в клинике по поводу возможного усиления гемолиза, коагулопатии и почечной недостаточности. В контролируемых исследованиях эффективность системных кортикостероидов четко не доказана (слишком мало случаев), но при раннем использовании их в дозах 1—2 мг/кг в сутки в течение 4 сут они бывают полезны.
Лечение гемолиза и коагулопатии поддерживающее (например, переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов, криопреципитатов, свежезамороженной плазмы). Ощелачивание мочи стимулирует экскрецию гемоглобина и может предупредить почечную недостаточность. Необходимо следить за водным и электролитным балансом, а при почечной недостаточности применять гемодиализ. (Ни гемоглобин, ни яд пауков искусственной очисткой удалить невозможно.) Эффективного антитоксина против яда Loxosceles в США сейчас нет.
