Некоторые общие характеристики ядовитых членистоногих приведены в таблице ниже. Имеющиеся антитоксины против их яда перечислены в отдельной таблице. На рисунках изображены представители надсемейства складчатокрылых ос.
В США из Латинской Америки постепенно пересилились рои пчел-убийц, которые нападают на людей, приводя к развитию аллергии с риском летального анафилактического шока. Смерть от непосредственной интоксикации возможна только при большом количестве одновременных ужалений, но детям достаточно 30—50 укусов.
Яд европейской медоносной пчелы (Apis mellifera), завезенной белыми колонистами в Северную Америку, содержит меллитин, фосфолипазу А2 и гиалуронидазу. По-видимому, в сходных концентрациях эти же компоненты присутствуют в яде африканских медоносных пчел.
а) Африканские пчелы. После появления в штате колоний африканской медоносной пчелы стоит ожидать повышения там смертности от пчелиных ужалений на 2—3 случая в год.
Госпитализация рекомендуется всем лицам, которых ужалили более 50 насекомых, а также при анафилактической реакции. Важно поддерживать у пострадавших проходимость дыхательных путей и кровяное давление.
б) Лечение интоксикации. Схему лечения пострадавших от укусов африканской медоносной пчелы предложили Schumacher и Egen.
- Стабилизация состояния. Адреналин (0,3—0,5 мл раствора 1:1000 внутримышечно) и антигистаминное средство (например, 50 мг дифенгидрамина перорально или парентерально) надо ввести немедленно, поскольку бывает трудно отличить системную интоксикацию от анафилаксии, если в теле осталось относительно небольшое число жал, а, кроме того, интоксикация и анафилаксия могут развиваться одновременно, если у человека аллергия к пчелиному яду.
Если в теле осталось много жал, требуются срочная доставка в отделение неотложной помощи и лечение от интоксикации, даже если ранняя клиническая картина напоминает аллергическую реакцию.
- Поддерживающая терапия. Надо немедленно начать поддерживающую терапию. Прежде всего требуется обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и оксигенации. В случае шока бывает необходима агрессивная реанимация путем вливания жидкостей, повышенная потребность в которых очевидна также у многих пациентов с рвотой и поносом.
Естественно, важно поддержание адекватного уровня сердечного выброса и кровяного давления. Внутривенно надо ввести Н1- и Н2-блокаторы для купирования сосудистых эффектов гистамина пчелиного яда (сочетание двух типов антигистаминных средств эффективнее, чем использование только одного из них).
В течение следующих 2 сут может появиться тяжелая почечная недостаточность, обусловленная острым некрозом скелетных мышц с миоглобинурией, гемоглобину-рией, почечной ишемией или иммунными механизмами. Показан мониторинг диуреза, гемоглобинурии, уровней сывороточных электролитов и креатинина, концентрации мочи, а также ее периодический анализ.
Пациента надо проверить на присутствие внутрисосудистого гемолиза и острого некроза скелетных мышц. Для сведения к минимуму пигментной нефропатии рекомендуются поддержание кровяного давления, почечной перфузии и диуреза, а также ощелачивание мочи.
К рутинным показаниям относится непрерывный электрокардиографический мониторинг, поскольку не исключены поражение миокарда, аритмия и гиперкалиемия. На ранних стадиях лечения этих осложнений надо вовремя заметить развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания и острого респираторного дистресс-синдрома.
Если в теле осталось лишь несколько жал, их необходимо вытащить в течение 1 мин после нападения пчел: исследования показывают, что ядовитый мешок застрявшего в коже жала домашней пчелы полностью опорожняется только за 2 мин.
- Антитоксин. Специфичного антитоксина на сегодняшний день не существует. Сохранение пчелиного яда в крови умерших или умирающих жертв после множественных ужалений в течение многих часов и даже нескольких дней наводит на мысль о том, что даже позднее введение антитоксина могло бы оказаться полезным. Фрагменты антител Fab и (Fab')2, вероятно, были бы эффективнее цельного иммуноглобулина, поскольку мелкие молекулы лучше распространяются в тканях.
- Усиление выведения. В тяжелых случаях можно прибегнуть к гемодиализу, который полезен не только при почечной недостаточности, но и для удаления из организма циркулирующих низкомолекулярных компонентов яда, например меллитина.
в) Лечение анафилактических реакций на яд африканской медоносной пчелы. Если у пострадавшего от множественных ужалений была аллергия на пчелиный яд или если небольшое число жал (менее 50) вызывает тяжелую симптоматику, необходимо быстро доставить больного в отделение неотложной медицинской помощи, где ему будет проведено лечение анафилаксии.
Оно включает в себя введение одной или более дополнительных доз адреналина (0,01 мг/кг внутримышечно или столько же внутривенно за 10 мин) и следующие внутривенные назначения: Н1-блокатор (например, дифенгидрамин, 1,5 мг/кг, или хлорфенирамин, 0,3 мг/кг), Н2-блокатор (например, циметидин, 7,5 мг/кг), кортикостероиды (например, метилпреднизолон, 50 мг, или гидрокортизон, 200 мг). Всем пациентам необходима кислородотерапия, а большинству также внутривенные жидкости, начиная с быстрого введения 10—20 мл/кг физиологического раствора. Может потребоваться аэрозольная ингаляция бронхолитика и/или эндотрахеальная интубация.
г) Профилактика множественных ужалений. Поскольку известно, что африканские медоносные пчелы строят свои гнезда в пустотах стен и других укромных местах вблизи жилья, необходимо тщательно заделывать наружные трещины и отверстия в домах, гаражах и сараях (например, там, где в здания входят трубы или электропроводка). От дома следует убрать и по возможности герметизировать ненужные коробки, брошенные автомобили и неиспользуемые емкости, например старые нагреватели для воды.
Здоровый взрослый обычно в силах спастись от пчел бегством, поскольку они не преследуют противника более 0,5 км. При этом желательно прикрыть нос и рот, чтобы избежать ужалений в слизистую оболочку дыхательных путей. Продолжающих атаковать насекомых можно убить, опрыскав их мыльной водой.
д) Профилактика анафилаксии, вызванной ядом африканской медоносной пчелы. Все люди с системными реакциями на пчелиные ужале-ния в анамнезе должны иметь при себе набор для неотложной помощи при анафилаксии, который позволяет ввести в полевых условиях 2 дозы адреналина (набор Ana-Kit фирмы Miles Inc в Уэст-Хейвене, шт. Коннектикут, или 2 инжектора Epipen фирмы Center Laboratories в Порт-Вашингтоне, шт. Нью-Йорк). Этим людям надо обратиться к аллергологу для проведения кожной пробы на пчелиный яд и десенсибилизации к нему, хотя до сих пор неясно, способны ли современные схемы последней эффективно предупреждать токсические реакции на множественные ужаления.
В течение 4—6 нед после них может наблюдаться аллергия на пчелиный яд, выявляемая кожной пробой, связанная с сенсибилизацией к нему при нападении насекомых или с предшествовавшей чувствительностью. В случае положительной кожной пробы надо подумать о десенсибилизации к яду. Хотя известно, что последняя снижает риск системных реакций на одиночное удаление, остается неясным, дает ли сходный эффект стандартная десенсибилизация к яду, проводимая в течение 3—4 лет, с точки зрения профилактики анафилаксии при множественных ужалениях.
