Принципы лечения интоксикаций, вызванных змеиными укусами в Южнотихоокеанском и Азиатском регионах, обобщил д-р D. A. Warrell, и мы используем здесь его рекомендации. Общий план лечения представлен в виде схемы на рисунке ниже. По поводу применения адреналина до введения антитоксина существуют разногласия. Вероятно, адреналин лучше всего применять только для лечения возможных тяжелых реакций.
Если в анамнезе присутствует предшествовавшая экспозиция к антитоксину, аллергия на лошадиную сыворотку, тяжелые аллергические реакции на другие антигены или астма, следует подумать о предварительном подкожном введении адреналина, внутривенном введении антигистаминного средства и дополнительно внутривенном введении гидрокортизона. Отсутствие признаков ослабления коагулопатии или даже ее усиление спустя 2 ч после антитоксиновой терапии указывает на присутствие яда в кровотоке и служит показанием к продолжению этой терапии.
Антитоксин не всегда в состоянии устранить паралич, вызванный нейротоксичным ядом. Он не предупреждает такие ранние симптомы паралича, как птоз и двоение в глазах, но может воспрепятствовать развитию его более тяжелых, опасных для жизни проявлений. Рекомендуемые внутривенные дозы антитоксина на яд австралийских змей приведены в таблице ниже.
Большинство змеиных ядов приводит к смерти человека из-за паралича дыхательной мускулатуры, действуя на мембраны нейронов в районе концевой двигательной пластинки. Sutherland подробно описал пре- и постсинаптические токсины.
а) Пресинаптические змеиные яды. Змеиные нейротоксины обычно характеризуются высокой молекулярной массой — от 13 000 до 85 000. Самое нейротоксичное из известных сейчас веществ — ботулинотоксин (м.м. 140 000). Пресинаптические яды (кроме бунгаротоксина из азиатского крайта Bungarus muticinctus и ботулинотоксина) вызывают заметные ультраструктурные изменения и паралич, который трудно устранить антитоксинами.
В качестве примеров можно назвать латротоксин паука Latrodectus mactans hasselti (м.м. 130 000), нотексин тигровых змей (м.м. 13 500), тайпоксин тайпанов (м.м. 45 000) и текстилотоксин сетчатой коричневой змеи (м.м. 88 000).
б) Постсинаптические змеиные яды. Змеиные нейротоксины с более мелкими молекулами блокируют ацетилхолиновые рецепторы. Ультраструктурных изменений при этом не наблюдается. Паралич легче устранить с помощью антитоксина. Примером служат яды австралийских змей (м.м. 6000), альфа-бунгаротоксин (м.м. 7400) и конотоксины.
в) Применение антитоксинов. Решение о применении антитоксина должно быть окончательным, метод проб и ошибок здесь не подходит. Даже если у пострадавшего разовьются тяжелые реакции на препарат, а укус угрожает его жизни, придется продолжать антитоксиновую терапию, возможно, использовав дополнительные лекарства и уменьшив скорость вливания.
Весьма желательно вводить антитоксин в отделении интенсивной терапии в специально оборудованной для такой процедуры клинике.
Метод введения, несмотря на простоту, доказал свою эффективность на практике.
Антитоксин разводят в соотношении 1:10 в адекватной жидкости, например в изотоническом физиологическом растворе или физиологическом растворе с глюкозой. Для маленьких детей иногда необходимо разводить его в соотношении 1:5 из-за опасности перегрузки организма жидкостью.
Делают внутривенную инъекцию антигистаминного средства.
Делают подкожную инъекцию адреналина (в разведении 1:100). Рекомендуемая доза — 0,3 мл для взрослых и 0,1 мл для детей. Надо предупредить больного, что в ближайшие минуты начнется действие адреналина, т. е. эффекты, не обусловленные змеиным ядом.
При некоторых обстоятельствах внутривенно вводят гидрокортизон (доза эмпирическая: обычно в качестве исходной применяют 100 мг). Он снижает вероятность подострых и хронических реакций, таких как сывороточная болезнь. Обычно это рекомендуется детям, тем, кому назначен большой объем антитоксина (например, поливалентного или много флаконов моновалентного) и у кого в анамнезе есть аллергические реакции на лошадиный белок.
Приступают к внутривенному вливанию антитоксина, сначала медленно (в течение 3—5 мин не более 1 мл/мин). Введение надо закончить за 30—40 мин, если только не возникнут аллергические реакции.
После окончания процедуры больного наблюдают в отделении интенсивной терапии еще по крайней мере в течение 6 ч.
г) Неэффективность антитоксиновой терапии. Если антитоксин не дал желаемой реакции, причины этого могут быть следующими:
1) использован неадекватный моновалентный антитоксин; если точно определить вид змеи нельзя, надо применять поливалентный препарат;
2) введено недостаточное количество препарата;
3) антитоксин "испортился", необходимо проверить срок годности;
4) неправильно выбран способ введения (например, внутримышечный);
5) прошло слишком много времени с момента укуса, хотя антитоксиновая терапия иногда помогает и через 60 ч после попадания яда в организм.
Учебное видео первой и неотложной помощи при укусе змеи
