а) Предоперационное обследование. Адекватное предоперационное обследование необходимо для оценки степени сложности удаления и, следовательно, для выбора наиболее подходящего хирургического подхода. Фактически могут быть выделены два различных хирургических подхода:
- базовый хирургический подход: элевация и удаление зуба выполняются с помощью корневых элеваторов и щипцов без необходимости отслаивания лоскута. Данный подход показан для простых удалений;
- открытый хирургический подход: включает в себя отслаивание лоскута, при этом могут быть проведены остэктомия (удаление определенного количества альвеолярной кости) и одонтотомия (сепарация зуба на несколько фрагментов). Данный подход показан для сложных удалений (т. е. удалений эндодонтиче-ски леченных зубов, анкилозированных зубов, прорезавшихся зубов с изогнутыми корнями, фрагментов зубов и т.д.).
В идеале выбор между данными хирургическими протоколами должен быть сделан перед операцией на основе точной оценки клинического случая, чтобы сократить продолжительность хирургического вмешательства путем выбора наиболее практичного хирургического подхода и с целью минимизации хирургической травмы. Тщательное предоперационное планирование также важно с эргономической точки зрения, чтобы дать возможность точной оценки продолжительности операции и выбора наиболее подходящего хирургического инструментария.
Фактически для выполнения сложных удалений с использованием открытого хирургического подхода необходимы специальные хирургические инструменты. Кроме того, следует отметить, что при возникновении непредвиденных трудностей базовый хирургический подход должен быть преобразован в открытый.
Ключевыми факторами, которые следует учитывать при предоперационном клиническом обследовании для адекватного планирования удаления зубов, являются следующие.
Общее предоперационное обследование:
1. Радиологическое исследование: оно должно проводиться всегда, в том числе и в отношении простых удалений, поскольку позволяет визуализировать детали, которые могут быть не видны клинически. По этой причине радиологическое исследование представляет собой основной диагностический инструмент и важный медикоправовой документ. В большинстве случаев, когда необходимо удалить прорезавшийся зуб, достаточно выполнить предоперационную периапикальную радиограмму.
В особых ситуациях, когда необходимо получить подробную информацию о взаимоположении зуба и соседних анатомических структур, предпочтительно выполнить панорамную радиограмму. Обращение к КТ, с другой стороны, необходимо только при наличии анатомических или патологических осложняющих факторов, последние из которых следует оценивать трехмерно, особенно в тех случаях, когда потенциальные риски или повреждение соответствующих анатомических структур во время операции являются значительными.
2. Оценка формы и количества корней: форма корня (или корней) зуба является первоочередным фактором, который следует учитывать при оценке степени сложности удаления и выбора наиболее удобного хирургического подхода.
Число корней — первая составляющая, которую необходимо рассмотреть; наличие необычного количества корней, если оно диагностировано, позволяет модифицировать хирургическую технику (например, выполнить одонтотомию), чтобы снизить инвазивность вмешательства и риск перелома корней. Форма корней, и в особенности их кривизна, их длина и дивергенция являются факторами, которые оказывают существенное влияние на выбор хирургического подхода. Наличие выпуклого (луковицеобразного) корня, расширяющегося по направлению к верхушке, а также наличие длинных, дивергирующих корней или остро изгибающихся корней является осложняющим фактором.
Наличие внутренней или внешней резорбции корня делает корень более хрупким и, таким образом, более подверженным переломам, особенно если удаление зуба выполняется только с использованием щипцов. Эндодонтически леченные зубы также имеют более высокий риск перелома во время удаления по причине потери эластичности, что делает эти зубы более ломкими, и из-за более высокой частоты анкилоза. В подобных случаях отслаивание слизисто-надкостничного лоскута в сочетании с остэктомией и одонтотомией обеспечивает более быстрое и менее травматичное удаление (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Первый нижний моляр с длинными и тонкими корнями: для его удаления показана одонтотомия
Рисунок 2. Второй верхний моляр с дивергирующими (расходящимися) корнями, которые могут потребовать одонтотомии, чтобы избежать чрезмерного травмирования окружающих тканей при удалении
Рисунок 3. Анкилоз временного моляра, который может потребовать остэктомии и одонтотомии
3. Оценка подвижности зуба: удаление зуба, имеющего значительную подвижность, часто наблюдающуюся при тяжелых заболеваниях пародонта, обычно представляет собой вмешательство низкого уровня сложности. И наоборот, при полном отсутствии подвижности зуба можно заподозрить его анкилозирование (анкилоз), особенно в тех случаях, когда отсутствие подвижности сочетается с отсутствием пространства периодонтальной связки (ППС) вокруг корней зуба на предоперационных радиограммах (рис. 3).
4. Оценка взаимосвязей с соседними анатомическими структурами: перед тем как выполнить удаление верхнего моляра, важно оценить взаимосвязь между его корнями и дном верхнечелюстной пазухи. В ситуациях, когда верхушки корня от просвета пазухи отделяет тонкий слой кости (или когда верхушки прямо выступают в просвет синуса), хирургические манипуляции для удаления зуба могут привести к формированию ороантрального соустья (сообщения). В таких случаях показано обращение к открытому хирургическому доступу с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута с целью сепарации корней.
Данный метод позволяет в большинстве случаев сохранить щечную кортикальную пластинку и межкорневые перегородки, которые могут быть сломаны при удалении зуба с помощью щипцов. Сохранение целостности альвеолярного гребня имеет основополагающее значение, если возникает ороантральное соустье, поскольку это уменьшает его протяженность и облегчает закрытие (рис. 4). Всегда следует проводить оценку взаимоотношения между корнями нижних моляров (в частности, третьего моляра) и нижнечелюстного канала (см. ниже). По тем же причинам следует учитывать положение подбородочного отверстия, когда необходимо отслоить лоскут в области нижних премоляров, а также взаимосвязь между корнями верхних резцов, дном носовой полости и носонёбным каналом.
Рисунок 4. Верхние моляры с изогнутыми корнями, явно выступающими в область дна верхнечелюстной пазухи
5. Клиническая оценка состояния коронки зуба: наличие обширных кариозных поражений, особенно тех, которые распространяются ниже края десны и затрагивают корень зуба, может затруднить или сделать невозможным наложение щипцов, что является показанием для открытого хирургического доступа. Щипцы всегда следует использовать с осторожностью для удаления зубов с обширными реставрациями, чтобы избежать переломов коронки, которые могут привести к потере ценной точки опоры.
В таких случаях важно, чтобы щипцы были наложены как можно более апикально, чтобы обеспечить приложение давления к наиболее корональной части корня и, таким образом, избежать воздействия непосредственно на коронку зуба.
6. Оценка положения зуба в зубной дуге: удаление неправильно расположенного зуба, особенно в ситуациях скученности, не следует проводить с помощью щипцов. В таких случаях показано обращение к открытому хирургическому доступу, а также использование альтернативных инструментов (например, корневых элеваторов) для люксации и удаления неправильно расположенного зуба (рис. 5).
Рисунок 5. Дистопированный верхний премоляр: для его удаления нельзя использовать щипцы
7. Минерализация окружающей костной ткани: слабо рентгеноконтрастная кость (как правило, в дистальных отделах верхней челюсти) обычно характеризуется более низкой плотностью и более высокой эластичностью. Данные признаки облегчают удаление зуба, так как более мягкая альвеолярная кость легче расширяется под давлением, передаваемым при люксации зуба. И наоборот, когда альвеолярная кость очень рентгеноконтрастна (например, в дистальных отделах нижней челюсти), удаление является более сложным в связи с более высокой плотностью и более низкой эластичностью альвеолярной кости.
8. Наличие периапикальных поражений: наличие периапикальных поражений требует тщательной ревизии постэкстракционной лунки и тщательного кюретажа с помощью специально разработанных костных кюрет с целью предотвращения пролиферации остатков мягких тканей и образования резидуальной (остаточной) кисты.
б) Подготовка пациента к операции удаления зуба. Как правило, удаление зубов не требует стерильной обстановки: чистая подготовка пациента и кабинета подробно описана в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 6. Пример стандартного хирургического набора для удаления прорезавшихся зубов
Базовый инструментарий (рис. 6):
- Материалы для анестезии
- Синдесмотом или периостальный элеватор
- Прямые и угловые корневые элеваторы
- Щипцы
- Костная кюрета
- Периодонтальная кюрета
- Ручка и лезвие скальпеля
- Хирургический пинцет
- Хирургический аспиратор
- Шприц со стерильным физиологическим раствором и стерильные марлевые тампоны
- Иглодержатель, хирургические ножницы и шовный материал
