В ходе хирургических вмешательств в полости рта может потребоваться удаление определенного объема костной ткани с целью получения доступа к области вмешательства (например, для удаления очага внутрикостного поражения или удаления ретенированного зуба). Данная процедура, называемая остеотомией, должна проводиться с особой осторожностью с целью минимизации травмы окружающей кости. При этом используются три метода:
- остеотомия с использованием ручных инструментов (долота, костных кусачек);
- остеотомия с использованием вращающихся инструментов;
- остеотомия с использованием пьезоэлектрических инструментов.
а) Остеотомия с использованием ручных инструментов. Этот метод показан, когда кортикальная пластинка тонкая (например, из-за распространения кисты или дефекта) или с целью выравнивания костных краев перед остеотомией, выполняемой с помощью вращающихся инструментов (рис. 1).
Рисунок 1. Костные кусачки
Рисунок 2. Остэктомия с помощью вращающихся (ротационных) инструментов:
a. Шаровидные карбид-вольфрамовые (твердосплавные) боры (разных диаметров)
b. Фиссурные карбид-вольфрамовые боры (различных размеров)
c. Низкоскоростные (40000 об/мин) хирургические прямые наконечники
Рисунок 2. Продолжение. d. Остэктомия, выполненная с помощью карбид-вольфрамового грушевидного бора
б) Остеотомия с использованием вращающихся инструментов. Это наиболее часто используемый метод остеотомии. При этом охлаждение имеет первостепенное значение, поскольку кость не может противостоять термическим воздействиям: если локальная температура превышает 47°C в течение более чем 1 мин, может произойти некроз кости. Для уменьшения трения и предотвращения неконтролируемого повышения температуры используются низкоскоростные вращающиеся инструменты, такие как прямые наконечники, установленные на хирургических установках, оснащенных специальными элементами управления для установки адекватной скорости вращения; максимальная скорость никогда не должна превышать 40000 об/мин. Хирургические боры (фрезы) должны иметь хорошую режущую способность для того, чтобы можно было деликатно препарировать костную ткань без оказания чрезмерного давления на наконечник.
Во время остеотомии как бор, так и кость должны получать достаточное охлаждение путем их непрерывного орошения охлажденным (4-10 °C) стерильным физиологическим раствором. Специальные перистальтические насосы, которые встроены в хирургические установки, могут обеспечивать орошение при вращении бора и дают возможность вручную или автоматически регулировать поток охлаждающей жидкости в соответствии со скоростью вращения. Однако в случаях, когда автоматические системы недоступны, для орошения также можно использовать одноразовые стерильные шприцы (рис. 2). Использование высокоскоростных вращающихся инструментов, таких как воздушные турбины, не рекомендуется при оперативных вмешательствах в полости рта, поскольку они могут вызывать образование подслизистой или подкожной эмфиземы и распространить костные фрагменты в мягкие ткани.
в) Остеотомия с использованием пьезоэлектрических инструментов. Пьезоэлектрическая хирургия использует ультразвуковую (27-29 кГц) микровибрацию специальных металлических насадок для выполнения остеотомии и позволяет сохранять мягкие ткани неповрежденными в случае случайного контакта. Этот аспект имеет важное значение в ситуациях близости сосудисто-нервных структур, заключенных в твердых тканях, таких как нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.
Кроме того, остеото-мические насадки гарантируют деликатную и точную остеотомию благодаря своей тонкости, что позволяет сохранить костную ткань. В дополнение к этому стерильный физиологический раствор, используемый в качестве охлаждающей жидкости, создает ламинарный поток вдоль насадки, вызывая физическое явление, известное как кавитация, которая характеризуется образованием пузырьков под очень низким давлением. Когда эти пузырьки взрываются, они вызывают механическую очистку, которая уменьшает интраоперационное кровотечение (рис. 3).
Рисунок 3. Остэктомия с целью создания окна на латеральной стенке верхнечелюстной пазухи выполняется с помощью пьезоэлектрических инструментов (установлена шаровидная насадка (бор) с алмазным напылением)
Рисунок 4. Ревизия полости с помощью хирургической кюре-ты Лукаса после энуклеации очага внутрикостного поражения
г) Ревизия операционного поля. Всегда рекомендуется тщательная ревизия хирургического поля: с этой целью могут использоваться хирургические кюреты или ложки в сочетании с орошением стерильным физиологическим раствором. Данная манипуляция позволяет деконтаминировать область хирургического вмешательства, удалить возможные остатки ткани (например, фрагменты зуба) и снизить бактериальную нагрузку, вызванную загрязнением операционного поля ротовыми жидкостями (рис. 4).
