Техника гемостаза (остановки кровотечения) в полости рта
Во время операции всегда развивается кровотечение. Это представляет проблему только в том случае, если кровотечение является значительным, так как оно может вызвать:
- ухудшение видимости в операционном поле;
- длительное послеоперационное кровотечение;
- образование гематом, которые представляют собой идеальные питательные среды для развития бактериальных инфекций.
И наоборот, риск развития серьезных осложнений, таких как гиповолемический шок, по причине обильного кровотечения редко встречается в хирургической стоматологии, и он всегда вызван очевидными техническими ошибками, связанными с повреждением артериальных кровеносных сосудов, таких как лицевая, язычная или верхнечелюстная артерии.
Первая и важнейшая мера предосторожности для предотвращения обильного кровотечения представлена подробным предоперационным обследованием, направленным на исключение наличия врожденных или приобретенных коагулопатий, в том числе вызванных лекарственными препаратами, которые препятствуют агрегации тромбоцитов и свертыванию крови (подробнее см. в отдельной статье на сайте, посвященной ведению пациентов с коагулопатиями - просим пользоваться формой поиска выше).
Вторая фаза может характеризоваться использованием вазоконстрикторов в сочетании с местными анестетиками, третья фаза включает интра- и послеоперационные манипуляции для контроля кровотечения.
Самый простой метод — это компрессия области кровотечения марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе; использование сухой марли противопоказано, так как она абсорбирует кровь, и как только удаляется, образовавшийся сгусток крови удаляется вместе с ней. Компрессия должна проводиться в течение не менее 2 мин, чтобы обеспечить коагуляцию крови. Как правило, она эффективна в случаях венозного кровотечения или кровотечения из мелких артериальных сосудов. Тем не менее компрессия также представляет собой фундаментальную манипуляцию во время биполярной коагуляции или перевязки артерий, позволяющую идентифицировать кровоточащие сосуды (рис. 1, a, b).
Когда компрессии недостаточно, чтобы остановить кровотечение, показана тампонада с использованием резорбируемых гемостатических материалов, таких как фибриновые или коллагеновые губки и окисленная регенерированная целлюлоза (рис. 1, с, d). Можно также использовать костный воск, за исключением случаев непосредственной близости от сосудисто-нервных пучков из-за риска компрессии нерва.
Эти материалы особенно полезны в случаях развития внутрикостного кровотечения (например, кровотечения из нижней альвеолярной артерии), когда биполярная коагуляция противопоказана в связи с высоким риском повреждения соседних нервов и когда перевязка кровоточащих сосудов невозможна.
Рисунок 1. a. Интраоперационное кровотечение после разреза мягких тканей с целью удаления ретенированного нижнего клыка
b. Компрессия стерильным марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе
Рисунок 1. Продолжение. c. Материал на основе окисленной регенерированной целлюлозы
d. Гемостаз посредством компрессии материалом на основе окисленной регенерированной целлюлозы
e. Электрохирургический аппарат для моно- и биполярной коагуляции
f. Зажим для биполярной коагуляции
g. Гемостаз посредством биполярной коагуляции
h. Гемостатический зажим
Рисунок 1. Продолжение. i. Идентификация верхней губной артерии при удалении ангиомы губы
j. Отведение артерии с помощью шовного материала с целью ее лигирования (перевязки)
Для купирования значительного кровотечения может быть использована диатермокоагуляция. Доступны два ее метода:
- монополярная коагуляция, при которой один электрод передает электрический ток, способный создавать высокую температуру, которая вызывает локальное прижигание пораженных тканей. Электрод не следует использовать напрямую, он должен располагаться на гемостатических зажимах, блокирующих кровотечение и выполняющих роль проводника;
- биполярная коагуляция, при которой рабочие части специальных щипцов (пинцетов) действуют как электрические полюсы: между ними возникает электрическая дуга, через зажатые ткани проходит электрический ток, вследствие чего они и прижигаются. Основное преимущество биполярной коагуляции состоит в том, что щипцы действуют механически и электрически одновременно (рис. 1, e, g).
P.S. Диатермокоагуляция всегда должна проводиться с большой осторожностью в тех областях, где проходят нервные стволы, чтобы избежать их необратимого повреждения. Например, никогда не следует пытаться купировать кровотечение из нижней альвеолярной артерии посредством биполярной коагуляции: вместо этого следует обеспечить компрессию и использовать гемостатические материалы.
В случаях значительного кровотечения наиболее эффективным, хотя и сложным, методом его купирования является перевязка кровоточащего сосуда. Она показана в отношении кровеносных сосудов соответствующего диаметра, особенно артерий (например, лицевой артерии и ее основных ветвей), когда компрессия и диатермокоагуляция могут оказаться неэффективными. Перевязка кровеносного сосуда может быть выполнена либо до его секционирования (когда он препятствует хирургическим манипуляциям), либо при возникновении кровотечения, после предварительного пережатия сосуда с помощью гемостатического зажима (рис. 1, h-j).
В первом случае кровеносный сосуд должен быть идентифицирован, изолирован и перевязан двумя нерезорбируемыми или медленно резорбируемыми швами; во втором случае кровоточащий сосуд следует локализовать, пережать гемостатическим зажимом на расстоянии 2-3 мм от места разрыва и перевязать сразу за гемостатическим пинцетом.
