1. Этиология
2. Эпидемиология
3. Патогенез
4. Клиника
5. Люди с ослабленным иммунитетом
6. Системные проявления
7. Диагностика
8. Лечение
9. Список литературы и применяемых сокращений

Toxoplasma gondii — облигатное, в/клеточное, апикомлексное простейшее. Заражение происходит пероральным, трансплацентарным или парентеральным путем в лабораторных условиях, при переливании крови или трансплантации органов. У иммунологически здоровых детей острая инфекция чаще протекает бессимптомно или не распознается, но может вызывать лимфаденопатию или поражать практически любой орган.

После заражения латентные инцистированные микроорганизмы сохраняются в организме хозяина на протяжении всей жизни. У лиц с ослабленным иммунитетом первичное заражение или реактивация латентной инфекции организмов может вызывать признаки или симптомы поражения ЦНС или приводить к системному заболеванию, как у реципиентов трансплантата костного мозга.

В отсутствие лечения врожденная инфекция вызывает заболевание, которое проявляется перинатально или в более позднем возрасте, чаще всего — хориоретинит и поражение ЦНС. Могут также возникать др. проявления: ЗВУР, недоношенность, когнитивные и двигательные нарушения, лихорадка, лимфаденопатия, сыпь, потеря слуха, пневмонит, гепатит, тромбоцитопения и воспалительные изменения СМЖ.

Нераспознанный врожденный токсоплазмоз у младенцев с ВИЧ-инфекцией может протекать фульминантно.

а) Этиология. Toxoplasma gondii — простейшие кокцидии, размножающиеся только в живых клетках. Они произошли от древнего свободноживущего одноклеточного внеклеточного паразита под названием Colpodella, который имеет некоторое ультраструктурное сходство с Т. gondii. Тахизоиты — патогенная форма паразита при активных инфекциях.

Для них характерна овальная или серповидная форма размером (2-4)х(4-7) мкм. Тканевые кисты диаметром 10-100 мкм могут содержать тысячи медленно делящихся паразитов, называемых брадизоитами. Они сохраняются в тканях, особенно в ЦНС, скелетных и сердечных мышцах на протяжении всей жизни хозяина.

Токсоплазма может размножаться во всех тканях млекопитающих и птиц.

Ооцисты — еще одна форма паразита; они образуются в кишечнике кошки. Первично инфицированные кошки и др. виды Felidae —окончательные хозяева Т. gondii. В организме кошачьих генетический обмен Т. gondii происходит во время полового цикла.

Токсоплазмы передаются кошкам, когда кошка проглатывает инфицированное мясо, содержащее инцистированные брадизоиты, или ооцисты, содержащие спорозоиты, выделяемые др. недавно инфицированными кошками. Затем паразиты размножаются через циклы шизогонии и гаметогонии в дистальном эпителии подвздошной кишки кошки.

Ооцисты, содержащие 2 спороцисты, выделяются с фекалиями. При соответствующих условиях температуры и влажности каждая спороциста созревает до 4 спорозоитов. В течение ~2 нед кошка ежедневно выделяет 10⁵-10⁷ ооцист, сохраняющих жизнеспособность >1 года в подходящей среде. Ооцисты образуют споры через 1-5 сут после выделения и становятся способными к заражению.

Ооцисты погибают при сушке или кипячении, но не при воздействии хлора. Ооцисты выделены из почвы и песка, часто посещаемых кошками. Сообщалось также о вспышках, связанных с зараженной пищей и водой. Ооцисты и тканевые кисты — источники инфекций у животных и человека (рис. 1).

Существуют генетически различные генетические типы Т. gondii, которые обладают разной вирулентностью для мышей (и для человека) и образуют разное количество кист в мозгу беспородных мышей. В США существует 4 преобладающих клональных линии, называемых типами I, II, III и IV (гаплогруппа XII), в дополнение к атипичным рекомбинантным типам (рис. 1).

Существует один преобладающий клональный тип (тип II) во Франции, Австрии и Польше, а неархетипические паразиты распространены в Бразилии, Гайане, Французской Гвиане и Центральной Америке (рис. 1). Секретируемые молекулы — первичные факторы вирулентности, которые различаются между генетическими линиями, называемыми штаммами (рис. 1).

б) Эпидемиология. Инфекция токсоплазмой повсеместно встречается у животных и считается одной из наиболее распространенных латентных инфекций человека во всем мире, которая появляется и персистирует у 2 млрд человек. Распространенность значительно варьирует среди людей и животных в разных географических регионах. В разных регионах мира 3-35% свинины, 7-60% баранины и 0-9% говядины содержат Т. gondii.

Значительные титры АТл обнаруживаются у 50-80% жителей некоторых населенных пунктов во Франции, Бразилии и Центральной Америке и у менее 5% жителей в др. регионах. По текущей оценке распространенность в США составляет 10%, но она варьирует в зависимости от демографических групп.

Напр., в исследовании беременных женщин округа Ланкастер в общине амишей распространенность составила 50%. В некоторых теплых и влажных климатических условиях наблюдается более высокая распространенность инфекции. Паразиты, не относящиеся к типу II, чаще встречаются у матерей младенцев с врожденным токсоплазмозом в теплом влажном южном климате, в сельской местности, у лиц с более низким социально-экономическим статусом, а также у лиц латиноамериканского происхождения в США.

Паразиты, не относящиеся к типу II, чаще обнаруживаются у недоношенных детей и детей с тяжелой врожденной инфекцией в США.

Заражение детей старшего возраста и взрослых происходит оральным путем при употреблении в пищу недоваренного или сырого мяса, содержащего цисты, или продуктов питания (напр., зелени салата) или др. материала, загрязненного ооцистами от инфицированных кошек. Замораживание мяса до -20 °C или его нагревание до 66 °C делает тканевые кисты неинфекционными. Вспышки острой приобретенной инфекции происходят в семьях, на общественных собраниях и в ресторанах, где люди употребляют одну и ту же инфицированную пищу или воду.

Токсоплазмы не передаются от человека к человеку, за исключением трансплацентарной передачи инфекции от матери к плоду и, в редких случаях, путем трансплантации органов или переливания компонентов крови. Т. gondii обнаружена в предстательной железе и сперме животных, но не доказана возможность передачи половым путем между людьми.

У серонегативных реципиентов, получивших орган или костный мозг от серопозитивных доноров, развивалось опасное для жизни заболевание, требовавшее лечения. У серопозитивных реципиентов, получивших инфицированный донорский орган, отмечены повышенные серологические титры АТл без значимого заболевания. Несчастные случаи в лабораториях привели к заражениям, в т.ч. со смертельным исходом.

1. Врожденный токсоплазмоз. Передача плоду происходит после заражения беременной женщины первичной инфекцией. Врожденная передача от матерей, инфицированных до беременности, крайне редка, за исключением женщин с ослабленным иммунитетом и хронической инфекцией. Заболеваемость врожденной инфекцией в США составляет 1:1000-8000 живорождений. Во всем мире 15 млн человек живут с врожденным токсоплазмозом. Частота инфицирования беременных женщин зависит от общего риска инфицирования в конкретном регионе и от доли населения, которое ранее не было инфицировано.

в) Патогенез. Т. gondii передается детям и взрослым в результате проглатывания пищи, содержащей цисты или загрязненной ооцистами недавно инфицированных кошек. Ооцисты также могут переноситься в пищу мухами и тараканами или попасть к людям на собачьей шерсти. Когда микроорганизм попадает в организм, брадизоиты выделяются из цист или спорозоитов из ооцист.

Микроорганизмы проникают в ЖКТ, где они размножаются, разрывают клетки, заражают смежные клетки, попадают в лимфатические сосуды и кровь и лимфогематогенно распространяются по организму. Тахизоиты размножаются, образуя некротические очаги, окруженные клеточной реакцией. При развитии нормального иммунного ответа (гуморального и клеточного) тахизоиты исчезают из тканей. У лиц с ослабленным иммунитетом, а также у некоторых практически иммунокомпетентных людей острая инфекция прогрессирует и может вызвать потенциально смертельное заболевание, включая пневмонит, миокардит или энцефалит.

Изменения популяций Т-лимфоцитов во время острой инфекции Т. gondii — лимфоцитоз, увеличение количества CD8+-Т-клеток и снижение соотношения CD4+/CD8+. Характерные гистопатологические изменения ЛУ во время острой инфекции —- реактивная фолликулярная гиперплазия с нерегулярными скоплениями эпителиоидных гистиоцитов, которые вторгаются и размывают границы зародышевых центров, а также очаговое расширение пазух моноцитоидными клетками. Истощение CD4+-T-лимфоцитов у пациентов со СПИДом предрасполагает к тяжелым проявлениям токсоплазмоза.

Цисты образуются уже через 7 сут после заражения и остаются на всю жизнь в организме хозяина. Во время латентной инфекции они вызывают незначительную воспалительную реакцию или не вызывают ее вовсе, но могут спровоцировать рецидив заболевания у лиц с ослабленным иммунитетом. Рецидивирующий хориоретинит может возникать у детей и взрослых с постнатальной инфекцией, а также у детей старшего возраста и взрослых с врожденной инфекцией. Генетика хозяина и паразита влияет на результаты.

1. Врожденный токсоплазмоз. Когда мать заражается Т. gondii во время беременности, микроорганизмы могут гематогенно попадать в плаценту. Инфекция может передаваться плоду трансплацентарно или во время родов через естественные родовые пути. При инфицировании матери в I триместре и отсутствии лечения заражается 17% плодов с развитием тяжелого заболевания. При инфицировании матери в III триместре и отсутствии лечения заражается 65% плодов с более легкими проявлениями или при отсутствии таковых при рождении.

Разные показатели передачи и исходы связаны с плацентарным кровотоком, вирулентностью, инокулятом Т. gondii и иммунологической способностью матери и плода ограничивать паразитемию.

Осмотр плаценты инфицированных новорожденных может выявить хроническое воспаление и кисты. Тахизоиты можно увидеть при окрашивании по Райту или Романовскому-Гимзе, но лучше тахизоиты визуализируются с помощью иммунопероксидазного метода. Тканевые кисты хорошо окрашиваются периодической кислотой Шиффа и серебром, а также с помощью иммунопероксидазы. Крупные или микроскопические участки некроза появляются во многих тканях, особенно в ЦНС, оболочке сосудов и сетчатке, сердце, легких, скелетных мышцах, печени и селезенке. В ГМ возникают участки кальцификации.

Практически у всех людей с врожденным токсоплазмозом при отсутствии лечения к подростковому возрасту проявляются признаки или симптомы инфекции (напр., хориоретинит). Некоторые младенцы с тяжелыми формами врожденной инфекции обладают клеточно-опосредованной гипореактивностью, вызванной АГн Toxoplasma, что играет роль в патогенезе заболевания.

г) Клинические проявления. Проявления первичной инфекции Т. gondii сильно различаются и зависят от иммунокомпетентности хозяина. Может не быть никаких признаков и симптомов или тяжелого заболевания. Реактивация ранее бессимптомного врожденного токсоплазмоза проявляется в виде токсоплазмоза глаз.

1. Приобретенный токсоплазмоз. У иммунокомпетентных детей, инфицированных постнатально, отсутствуют клинически значимые симптомы. Очевидные клинические проявления включают комбинацию лихорадки, ригидности шеи, миалгии, артралгии, макуло-папулезной сыпи, не затрагивающей ладони и подошвы, локализованной или генерализованной лимфаденопатии, гепатомегалии, гепатита, реактивного лимфоцитоза, менингита, абсцесса мозга, энцефалита, спутанности сознания, недомогания, пневмонии, полимиозита, перикардита, выпота в перикард и миокардита.

Хориоретинит возникает в 1% случаев в США и в 20% случаев эпидемий в Бразилии через 2 года после заражения. У 10% матерей младенцев с врожденным токсоплазмозом наблюдается поражение глаз при непрямых офтальмоскопических исследованиях. Постнатально приобретенные хориоретинальные поражения нельзя отличить от врожденных поражений по внешнему виду. В некоторых районах Бразилии инфицировано 80% населения, 20% из них имеют поражение сетчатки, причем 50% из них люди старше 50 лет.

Симптомы и признаки активной глазной инфекции могут присутствовать всего несколько недель или сохраняться в течение многих месяцев.

Наиболее частое проявление острого приобретенного токсоплазмоза — увеличение одного или нескольких шейных ЛУ Проявления токсоплазмозной лимфаденопатии могут напоминать инфекционный мононуклеоз, лимфому или др. лимфаденопатии. М.б. изменены грудные, средостенные, мезентериальные и забрюшинные ЛУ Поражение в/брюшных ЛУ может сочетаться с лихорадкой, имитирующей аппендицит. ЛУ м.б. болезненными, но не нагнаиваться. Лимфаденопатия может увеличиваться и уменьшаться в течение 1-2 лет.

Однако почти все пациенты с лимфаденопатией выздоравливают самостоятельно без антипротозойной терапии. Значительное поражение органов у иммунологически нормальных людей встречается редко, хотя у некоторых пациентов развивается серьезная патология, включая редкие случаи энцефалита, абсцессов ГМ, гепатита, миокардита, перикардита и полимиозита. У людей, заразившихся Т. gondii в Гайане около реки Марони и вдоль притоков Амазонки, наблюдалась тяжелая форма опасного для жизни поливисцерального поражения с лихорадкой.

2. Глазной токсоплазмоз. В США и Западной Европе Т. gondii вызывает 35% случаев хориоретинита (рис. 2). Поражения сетчатки глаза Т. gondii распространены в Бразилии. Клинические проявления — нарушение четкости зрения, помутнение зрения, светобоязнь, эпифора и потеря центрального зрения при поражении желтого пятна. Глазные признаки врожденного токсоплазмоза также включают косоглазие, микрофтальмию, микрокорнеа, катаракту, анизометропию, нистагм, глаукому, неврит зрительного нерва и атрофию зрительного ЧМН.

Эпизодические рецидивы — частое явление, но провоцирующие факторы не установлены. Рецидивирующее активное заболевание возникает в школьном и подростковом возрасте. По некоторым данным, стресс или травма вызывают симптомы. Рецидивы чаще возникают сразу же после воздействия триггера, и лечение приводит к снижению активности заболевания.

д) Люди с ослабленным иммунитетом. Диссеминированная инфекция Т. gondii среди детей старшего возраста с ослабленным иммунитетом из-за СПИДа, ЗНО, цитотоксической терапии, ГКС или иммуносупрессивных ЛП, назначаемых при трансплантации органов, поражает ЦНС в 50% случаев, а также может поражать сердце, легкие и ЖКТ. Реципиенты трансплантата стволовых клеток — проблемная группа населения: активную инфекцию сложно диагностировать серологически. После трансплантации уровни специфических АТл к Т. gondii могут оставаться прежними, увеличиваться или уменьшаться и даже становиться неопределяемыми.

Токсоплазмоз у пациентов, перенесших трансплантацию, почти всегда возникает в результате трансплантации от серопозитивного донора серонегативному реципиенту. Именно поэтому важно знать серологический статус донора и реципиента. Активная инфекция часто протекает молниеносно и приводит к летальному исходу без лечения. При выполнении ПЦР крови можно установить диагноз и контролировать эффективность лечения.

Врожденная инфекция Т. gondii у младенцев с ВИЧ-инфекцией встречается редко в США, но м.б. тяжелым и молниеносным заболеванием со значительным поражением ЦНС. Альтернатива — более вялое течение заболевания с очаговыми неврологическими нарушениями или системными проявлениями (напр., пневмонит), возникающими с прогрессирующим истощением CD4 у младенцев, не получающих высокоактивную АРВТ.

От 25 до 50% людей с АТл к Т. gondii и ВИЧ-инфекцией без антиретровирусного лечения в конечном итоге заболевают токсоплазмозным энцефалитом, который в отсутствие лечения приводит к летальному исходу. АРВТ и профилактика ЛП (триметоприм + сульфаметоксазол) для предотвращения пневмоцистоза снизили заболеваемость токсоплазмозом у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но токсоплазмозный энцефалит остается серьезным проявлением у некоторых взрослых пациентов со СПИДом. Типичные клинические проявления включают лихорадку, головную боль, изменение психического состояния, психоз, когнитивные нарушения, судороги и очаговые неврологические дефекты (гемипарез, афазию, атаксию, потерю поля зрения, паралич ЧМН и дисметрию или двигательные расстройства).

У взрослых пациентов со СПИДом токсоплазмозные поражения сетчатки часто представлены крупными очагами с диффузным некрозом и содержат много микроорганизмов, но мало воспалительных клеточных инфильтратов. Диагностика предполагаемого токсоплазмозного энцефалита на основании нейрорадиологических исследований у пациентов со СПИДом требует незамедлительного терапевтического испытания ЛП, эффективных против Т. gondii. Явное клиническое улучшение в течение 7-14 сут и улучшение нейрорадиологических данных в течение 3 нед подтверждают диагноз токсоплазмоза.

1. Врожденный токсоплазмоз. Врожденный токсоплазмоз возникает при заражении женщины первичной инфекцией во время беременности. Инфицирование матери часто протекает бессимптомно или без специфических симптомов или признаков. Как и у др. взрослых с острым токсоплазмозом, лимфаденопатия считается наиболее распространенным физическим признаком.

У монозиготных близнецов клиническая картина поражения чаще всего схожа, а у дизиготных близнецов проявления часто различаются, включая случаи врожденной инфекции только у одного близнеца. Ген HLA II DQ3 более распространен, чем DQ1, среди ВИЧ-инфицированных пациентов, серопозитивных по Т. gondii, у которых развивается токсоплазмозный энцефалит, а также у детей с врожденным токсоплазмозом, у которых развивается гидроцефалия. Эти данные свидетельствуют о том, что присутствие HLA-DQ3 — фактор риска тяжести токсоплазмоза. Др. аллельные варианты генов, включая COL2A, ABC4R, P2X7R, NALP1, ALOX12, TLR9 и ERAAP, также связаны с повышенной чувствительностью к заболеванию.

Врожденная инфекция может проявляться в легкой или тяжелой форме неонатального заболевания. Она также может проявляться последствиями или рецидивом ранее не диагностированной и не леченной инфекции в более позднем младенчестве или даже в более позднем возрасте. Существует множество проявлений врожденной инфекции, от водянки плода и перинатальной смерти до небольших размеров для гестационного возраста, недоношенности, периферических рубцов сетчатки, стойкой желтухи, легкой тромбоцитопении, плеоцитоза СМЖ и характерной триады хориоретинита, гидроцефалии и кальцификации в-ва ГМ.

Более 50% младенцев с врожденным токсоплазмозом считаются нормальными в перинатальном периоде, но почти у всех таких детей разовьется поражение глаз в более позднем возрасте, если их не лечить в младенчестве. Неврологические признаки — судороги, «симптом заходящего солнца» при взгляде вниз (симптом Грефе) и гидроцефалия с увеличением окружности головы — могут сочетаться со значительным повреждением ГМ или с относительно легким воспалением, блокирующим сильвиев водопровод. Если заболевших детей лечить и проводить шунтирование вовремя, признаки и симптомы могут исчезнуть, и ребенок будет развиваться нормально.

Спектр и частота неонатальных проявлений у 210 новорожденных с врожденной инфекцией, выявленной в рамках программы серологического скрининга беременных во Франции, описаны в 1984 г. В этом исследовании у 10% детей наблюдали тяжелый врожденный токсоплазмоз с поражением ЦНС, поражениями глаз и общесистемными заболеваниями; у 34% детей ученые отметили легкое поражение с нормальными результатами клинического обследования, за исключением рубцов сетчатки при расширенных непрямых исследованиях или изолированных в/черепных кальцификатов при КТ ГМ; и у 55% детей не было значимых проявлений.

Эти цифры — заниженная оценка частоты тяжелых врожденных инфекций по нескольким причинам: пациенты в самых тяжелых случаях, куда входит большинство умерших, пациенты не были направлены на лечение; при диагностировании острой приобретенной инфекции у матери на ранних сроках беременности иногда выполнялся мед. аборт; в/утробная терапия спирамицином предотвращала или уменьшала тяжесть инфекции; только 13 из 210 новорожденных с врожденным токсоплазмозом провели КТ ГМ, и только 77% из этих 210 младенцев прошли обследование СМЖ.

При обычных осмотрах у новорожденных с врожденным токсоплазмозом часто наблюдаются нормальные результаты, но более тщательное обследование может выявить значительные отклонения. Анализ данных Национального совместного исследования врожденного токсоплазмоза, проведенного в 2012 г. в Чикаго [Национальное совместное исследование врожденного токсоплазмоза на базе Чикаго (США), NCCCTS (англ. National Collaborative Chicago-based Congenital Toxoplasmosis Study), 1981-2009 гг.], показал, что у 72% детей при рождении или незадолго до рождения регистрировались хориоретинальные рубцы, у 70% — кальцификаты ЦНС, у 12% — микроцефалия, у 37% — гидроцефалия, у 41% — тромбоцитопения, у 39% — гепатомегалии, у 32% — спленомегалии, и 41% родились преждевременно (рис. 3).

В одном исследовании 28 младенцев в Новой Англии, выявленных с помощью универсальной государственной программы серологического скрининга на специфические IgM к Т. gondii, у 26 (93%) детей были нормальные показатели при обычном осмотре новорожденных, но у 14 (50%) регистрировались значительные отклонения, обнаруженные при более тщательной оценке. Аномалии включали рубцы сетчатки (7 младенцев), активный хориоретинит (3 младенца) и аномалии ЦНС (8 младенцев).

В Фиокрусе, Белу-Оризонти, Бразилия, инфекция встречается часто, поражая 1:600 живорожденных детей. У половины инфицированных младенцев при рождении наблюдается активный хориоретинит. Когда инфекция передается плоду в утробе матери и ребенок получает пириметамин, сульфадиазин и лейковорин, развитие значимых признаков и симптомов у младенца можно предотвратить. Новорожденный ребенок может казаться нормальным внешне, без аномалий СМЖ и заболеваний ГМ или глаз. Своевременная антенатальная терапия приводит к уменьшению глазных и неврологических последствий.

Существует широкий спектр симптомов нелеченного врожденного токсоплазмоза, который проявляется позже на первом году жизни (табл. 1). У этих детей м.б. IQ <70, судороги и серьезное нарушение зрения.

е) Системные проявления. От 25 до >50% младенцев с клинически очевидным заболеванием при рождении рождаются преждевременно. Клональные типы паразитов, отличные от типа II, чаще связаны с недоношенностью и более тяжелыми заболеваниями. ЗВУР, низкие показатели по шкале Апгар и нестабильность ТТ — обычные явления. Др. проявления могут включать лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, миокардит, пневмонит, нефротический синдром, рвоту, диарею и проблемы с кормлением.

Полосы метафизарного просвета и неровность линии предварительной кальцификации на эпифизарной пластине могут возникать без периостальной реакции в ребрах, бедрах и позвонках. Врожденный токсоплазмоз можно спутать с эритробластозом плода в результате изосенсибилизации, хотя результат теста Кумбса обычно «-» при врожденной инфекции Т. gondii.

1. Поражение кожи. Кожные проявления у новорожденных с врожденным токсоплазмозом включают сыпь и желтуху или петехии, вторичные по отношению к тромбоцитопении. Встречаются также экхимозы и большие кровоизлияния, вторичные по отношению к тромбоцитопении. Сыпь м.б. мелкоточечной, диффузной пятнисто-папулезной, двояковыпуклой, темной сине-красной, резко выраженной пятнистой или диффузной цианотичной и папулезной.

Описаны макулярные высыпания, поражающие все тело, включая ладони и подошвы, эксфолиативный дерматит и кальцификации кожи. Может присутствовать желтуха с поражением печени или гемолизом, цианоз из-за интерстициального пневмонита в результате врожденной инфекции и отек, вторичный по отношению к миокардиту или нефротическому синдрому. Желтуха и конъюгированная гипербилирубинемия могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

2. Эндокринные нарушения. Эндокринные нарушения могут возникать вторично по отношению к поражению гипоталамуса или гипофиза либо к поражению органов-мишеней, но не часто.

Иногда сообщаемые эндокринопатии включают микседему, стойкую гипернатриемию с несахарным диабетом, чувствительным к вазопрессину, преждевременное половое созревание и частичный передний гипопитуитаризм.

3. Центральная нервная система. Неврологические проявления врожденного токсоплазмоза варьируют от массивной острой энцефалопатии до незначительных неврологических синдромов. Токсоплазмоз следует рассматривать как потенциальную причину любого недиагностированного неврологического заболевания у детей <1 года, особенно при поражении сетчатки.

Гидроцефалия м.б. единственным клиническим неврологическим проявлением врожденного токсоплазмоза и почти всегда требует установки шунта. Гидроцефалия может проявляться в/утробно и прогрессировать в перинатальный период или проявляться в более позднем возрасте (редкие случаи). Типы припадков разнообразны и включают фокальные моторные припадки, малые и большие припадки, мышечные подергивания, опистотоноз и гипсаритмию. Спинальные или бульбарные поражения могут проявляться параличом конечностей, затруднением глотания и ДН.

Микроцефалия отражает серьезное повреждение ГМ, но у некоторых детей с микроцефалией, вызванной врожденным токсоплазмозом, прошедших лечение, отмечена нормальная или даже лучшая когнитивная функция. Без лечения врожденный токсоплазмоз проявляется симптомами в первый год жизни и может вызвать значительное снижение когнитивных функций и задержку развития. Интеллектуальные нарушения также возникают у некоторых детей с субклинической инфекцией, несмотря на лечение пириметамином и сульфаниламидами или его отсутствие. Судороги и очаговые двигательные дефекты могут проявиться после периода новорожденности, даже если инфекция носит субклинический характер при рождении.

Изменения СМЖ встречаются у 50% младенцев с врожденным токсоплазмозом. Уровень белка в СМЖ >1 г/дл характерен для тяжелого токсоплазмоза ЦНС и сопровождается гидроцефалией. М.б. обнаружено локальное производство специфических к Т. gondii АТл IgG и IgM. КТ ГМ полезна для обнаружения кальцификатов, определения размера желудочков и демонстрации порэнцефальных кистозных структур (рис. 4).

Кальцификаты обнаруживаются по всему в-ву ГМ, но отмечена склонность к развитию кальцификатов в хвостатом ядре и базальных ганглиях, сосудистом сплетении и субэпендиме. МРТ и КТ ГМ с контрастным усилением полезны для обнаружения активных воспалительных поражений. МРТ длительностью <45 с или УЗИ м.б. полезны для определения размера желудочков ГМ. Медикаментозное лечение в утробе матери и в первый год жизни приводит к улучшению неврологических исходов и к уменьшению или исчезновению кальцификатов.

4. Поражение глаз. Почти у всех нелеченных детей с врожденным токсоплазмозом в зрелом возрасте развиваются хориоретинальные поражения, и у них наблюдаются серьезные нарушения зрения. Т. gondii вызывает очаговый некротический ретинит у детей с врожденным токсоплазмозом (рис. 2).

Возможна отслойка сетчатки. Любая часть сетчатки м.б. поражена односторонне или двусторонне, включая макулы. М.б. вовлечен зрительный ЧМН, а токсоплазмозные поражения, которые включают проекции зрительных путей в ГМ или зрительной коре, могут привести к нарушению зрения. В сочетании с тяжелыми поражениями сетчатки и витритом может развиться вторичный передний увеит, который иногда приводит к эритеме наружной части глаза. Др. глазные находки включают клетки и белок в передней камере, большие кератические преципитаты, задние синехии, узелки на радужке и неоваскулярные образования на поверхности радужки, иногда с повышенным в/глазным давлением и глаукомой. В редких случаях напрямую задействована экстраокулярная мускулатура.

Др. проявления включают косоглазие, нистагм, нарушение зрения и микрофтальм. Энуклеация необходима для слепого, высохшего и болезненного глаза. ДД глазного токсоплазмоза включает врожденную колобому и воспалительные поражения, вызванные ЦМВ, вирусом лимфоцитарного хориоменингита, Bartonella henselae, Toxocara canis, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, вирусом ветряной оспы или васкуляритом.

Глазной токсоплазмоз м.б. рецидивирующим и прогрессирующим заболеванием, требующим нескольких курсов терапии. Ограниченные данные предполагают, что возникновение поражений в первые годы жизни можно предотвратить, назначив лечение пириметамином и сульфаниламидами в течение 1 года, и что лечение инфицированного плода в/утробно пириметамином, сульфадиазином и лейковорином с последующим их назначением в первый год жизни дополнительно снижают частоту и тяжесть заболевания сетчатки.

5. Поражение органа слуха. Может возникнуть легкая и тяжелая нейросенсорная тугоухость. Неизвестно, считается это заболевание статическим или прогрессирующим. Лечение в первый год жизни связано со снижением частоты потери слуха.

е) Диагностика. Диагноз острой инфекции Toxoplasma м.б. установлен с помощью ряда методов (табл. 2): выделение Т. gondii из крови или биологических жидкостей; выявление тахизоитов в срезах или препаратах тканей и биологических жидкостей, околоплодных вод или плаценты; выявление кист в плаценте или тканях плода или новорожденного; характерные гистологические особенности лимфатических узлов. Серологические тесты полезны для диагностики острой инфекции. ПЦР необходима для идентификации ДНК Т. gondii в СМЖ и околоплодных водах и м.б. полезна при исследовании периферической крови и мочи младенцев для окончательного установления диагноза и у пациентов с ослабленным иммунитетом для диагностики и мониторинга лечения.

1. Изоляция. Микроорганизмы можно выделить путем инокуляции биологических жидкостей, лейкоцитов или образцов тканей мышам или тканевым культурам. Биологические жидкости следует обрабатывать и инокулировать немедленно, но Т. gondii был изолирован из тканей и крови, которые хранились в течение ночи или даже в течение 4-5 сут при 4 °C. Замораживание или обработка образцов формалином убивает Т. gondii. Через 6-10 сут после инокуляции мышам или раньше, если мыши умирают, следует исследовать перитонеальную жидкость на тахизоиты. Если привитые мыши выживают в течение 6 нед и у них наблюдается сероконверсия, окончательный диагноз ставится путем визуализации кист токсоплазмы в мозге мыши.

Если кисты не видны, выполняется субинокуляция мышиной ткани др. мышам. Обработка ГКС мышей, которым вводили субинокулированные ткани, увеличивает вероятность обнаружить паразита.

Микроскопическое исследование культуры ткани, зараженной Т. gondii, выявляет некротические, сильно инфицированные клетки с многочисленными внеклеточными тахизоитами. Выделение Т. gondii из крови или биологических жидкостей отражает острую инфекцию. За исключением плода или новорожденного, невозможно отличить острую инфекцию от хронической путем выделения Т. gondii из тканей (напр., скелетных мышц, легких, ГМ, глаза), полученных путем биопсии или при вскрытии.

Диагноз острой инфекции м.б. установлен путем визуализации тахизоитов в биоптатах ткани, аспирате костного мозга или биологических жидкостях (напр., в СМЖ, околоплодных водах). Могут потребоваться методы окрашивания иммунофлуоресцентными АТл и иммунопероксидазой, потому что часто трудно обнаружить тахизоит с помощью обычных красителей. Тканевые кисты — диагностический признак инфекции, но не позволяют дифференцировать острую и хроническую инфекцию, хотя наличие многих кист указывает на недавнюю острую инфекцию. Кисты плаценты или тканей новорожденного подтверждают диагноз врожденной инфекции. Характерные гистологические особенности убедительно указывают на диагноз токсоплазмозного лимфаденита.

2. Серологическое тестирование. Серологические тесты полезны для установления диагноза врожденной или остро приобретенной инфекции токсоплазма. Каждая лаборатория, которая сообщает результаты серологических тестов, должна иметь референсные значения для своих тестов. Они диагностируют инфекцию в конкретных клинических условиях, обеспечивают интерпретацию их результатов и надлежащий контроль качества до того, как терапия будет основана на результатах серологических тестов. В идеале результаты серологических тестов, используемые в качестве основы для терапии, подтверждают в референсной лаборатории.

Тест Сабина-Фельдмана с красителем чувствителен и специфичен. Он измеряет АТл IgG. Результаты должны быть выражены в международных единицах (МЕ/мл) на основе международных стандартных эталонных сывороток, доступных во ВОЗ.

Тест на непрямые флуоресцентные АТл IgG (IgG-IFA) измеряет те же АТл, что и тест с красителем, и титры м.б. параллельными. Эти АТл появляются через 1-2 нед после заражения, достигают высоких титров ( >1:1000) через 6-8 нед, а затем снижаются в течение нескольких месяцев или лет. Низкие титры (от 1:4 до 1:64) сохраняются на всю жизнь. Титр АТл не коррелирует с тяжестью заболевания.

В тесте на агглютинацию (Bio-Merieux, Лион, Франция), коммерчески доступном в Европе, для обнаружения АТл IgG используются цельные паразиты, консервированные формалином. Этот тест точный, простой в выполнении и недорогой.

Тест IgM-IFA полезен для диагностики острой приобретенной инфекции Т. gondii у детей старшего возраста, поскольку АТл IgM появляются раньше, часто через 5 дней после заражения, и уменьшаются быстрее, чем АТл IgG. В большинстве случаев АТл IgM быстро повышаются (от 1:50 до <1:1000), а затем уменьшаются до низких титров (1:10 или 1:20) или исчезают через несколько недель или месяцев. Однако у некоторых пациентов в течение нескольких лет сохраняются «+» результаты определения IgM с низкими титрами. Тест на IgM-IFA выявляет специфические IgM только у 25% младенцев с врожденным токсоплазмозом при рождении.

АТл IgM могут отсутствовать в сыворотках пациентов с ослабленным иммунитетом с острым токсоплазмозом или у пациентов с реактивацией токсоплазмоза глаз. Тест на IgM-IFA может давать л/п-результаты из-за Hb.

ИФА «с двойным сэндвичем» IgM (IgM-ИФА) также полезен для обнаружения АТл класса IgM к Toxoplasma. У более старших детей уровень АТл к токсоплазме IgM-ИФА в сыворотке крови >2 (значение одной референс-лаборатории; каждая лаборатория должна установить свое собственное значение для «+» результатов) указывает на то, что инфекция, скорее всего, была приобретена недавно. IgM-ИФА выявляет 50-75% младенцев с врожденной инфекцией.

IgM-ИФА позволяет избежать как л/п-результатов от Hb, так и л/о-результатов из-за высоких уровней пассивно перенесенных материнских АТл IgG в сыворотке плода, как это может происходить в тесте IgM-IFA. Результаты, полученные с помощью коммерческих наборов, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку могут возникнуть л/п-реакции. Необходимо также определить, были ли наборы стандартизированы для диагностики инфекции в конкретных клинических условиях, напр. у новорожденного.

IgA-ИФА также считается чувствительным тестом для выявления материнской и врожденной инфекции, и результаты м.б. «+», когда результаты IgM-ИФА «-».

ИФА агглютинации (ISAGA; англ. Immunosorbent Agglutination Assay) сочетает захват IgM пациента на твердой поверхности и использование фиксированных формалином микроорганизмов или латексных частиц, покрытых АГн. Он учитывается также, как тест на агглютинацию. Нет л/п-результатов, связанных с наличием Hb или антинуклеарных АТл (ANA). IgM-ISAGA более чувствителен, чем IgM-ИФА, и может обнаруживать специфические АТл IgM до и в течение более длительных периодов.

IgM-ISAGA и IgA-ИФА — наиболее полезные тесты для диагностики врожденной инфекции у новорожденных, но не у всех инфицированных младенцев. IgE-ИФА и IgE-ISAGA также иногда полезны для установления диагноза врожденного токсоплазмоза или острой приобретенной инфекции Т. gondii. Наличие АТл IgM у старшего ребенка или взрослого никогда не может использоваться отдельно для диагностики острой приобретенной инфекции.

Тест дифференциальной агглютинации (HS/AC) сравнивает титры АТл, полученные с фиксированными формалином тахизоитами (АГн HS), с титрами, полученными с использованием фиксированных ацетоном тахизоитов (АГн АС), для дифференциации недавних и отдаленных инфекций у взрослых и детей старшего возраста. Этот метод м.б. особенно полезен для ДД отдаленных инфекций у беременных женщин, поскольку уровни АТл IgM и IgA, обнаруживаемые с помощью ИФА или ISAGA, могут оставаться повышенными в течение месяцев или лет у взрослых и детей старшего возраста.

Тест на авидность помогает установить время заражения. Результат теста с высокой авидностью указывает, что инфекция началась на 12-16 нед раньше. Это особенно полезно для определения времени заражения в первую или последние 16 нед беременности. Результат теста с низкой авидностью может сохраняться в течение многих месяцев или даже лет и не позволяет однозначно идентифицировать недавнее заражение.

Относительно высокий уровень АТл к токсоплазме в жидкости стекловидного тела или в СМЖ демонстрирует локальную продукцию АТл во время активного токсоплазмоза глаз или ЦНС. Это сравнение выполняется, и коэффициент (С) рассчитывается следующим образом: С = (титр АТл в жидкости организма/титр АТл в сыворотке) х (концентрация IgG в сыворотке/концентрация IgG в биологической жидкости).

Значимые коэффициенты (С): >8 для глазной инфекции, >4 для ЦНС при врожденной инфекции и >1 для инфекции ЦНС у пациентов со СПИДом. Если тестовый титр сывороточного красителя >300 МЕ/мл, невозможно продемонстрировать значительную локальную продукцию АТл с использованием этой формулы ни с тестом на краситель, ни с тестовым титром IgM-IFA. АТл IgM м.б. обнаружены в СМЖ.

Сравнительный вестерн-иммуноблоттинг сывороток матери и ребенка может выявить врожденную инфекцию. Подозрение на инфекцию возникает, если сыворотка матери и сыворотка ребенка содержат АТл, которые реагируют с различными АГн токсоплазмы.

ИФА с использованием мембран с микропорами позволяет одновременно изучать специфичность АТл с помощью иммунопреципитации и характеризовать изотипы АТл с помощью иммунофильтрации АТл, меченных ферментами. Этот метод позволяет выявить 85% случаев врожденной инфекции в первые дни жизни. Разрабатываемые серологические тесты включают множественные анализы на АТл к IgG, IgM и IgA-специфическим АТл, а также тесты «на месте», предназначенные для точного и быстрого выявления недавней инфекции или сероконверсии у беременных.

ПЦР используется для амплификации ДНК Т. gondii, которую затем можно обнаружить с помощью ДНК-зонда. Обнаружение повторяющихся генов Т. gondii, гена В1 или 529-й пары оснований, копии гена 300 в амниотической жидкости — предпочтительная мишень ПЦР для установления диагноза врожденного токсоплазмоза у плода. Чувствительность и специфичность этого теста в околоплодных водах, полученных для диагностики инфекций, приобретенных между 17 и 21 нед беременности, составляет ~95%. До и после этого времени ПЦР с геном 529 пары оснований, гена 300 в качестве матрицы чувствительна на 92% и специфична на 100% для выявления врожденной инфекции.

ПЦР стекловидного тела или слезной жидкости также использовалась для диагностики глазного токсоплазмоза. ПЦР периферических лейкоцитов, СМЖ и мочи выявляет врожденную инфекцию.

Тесты «на месте» — тест Toxoplasma ICT IgG-IgM или тест на нанозолото, снизят стоимость и упростят быстрое тестирование.

Бластогенез лимфоцитов к АГн токсоплазмы использовался для диагностики врожденного токсоплазмоза, когда диагноз не определен, а результаты др. тестов «-». Однако «-» результат не исключает диагноз, потому что лимфоциты периферической крови инфицированных новорожденных могут не реагировать на АГн Т. gondii из-за явления иммунной толерантности в определенных обстоятельствах.

3. Приобретенный токсоплазмоз. Недавняя инфекция диагностируется по сероконверсии с «-» на «+» титр АТл IgG (при отсутствии переливания крови); по увеличению в 2 раза титра специфического IgG, когда серийные сыворотки получают с интервалом 3 нед и тестируют параллельно; или по обнаружению специфических АТл IgM к токсоплазме в сочетании с др. тестами.

4. Глазной токсоплазмоз. Титры IgG-АТл от 1:4 до 1:64 обычны для детей старшего возраста с активным токсоплазмозным хориоретинитом. Только наличие АТл, определяемых в неразбавленной сыворотке, помогает в установлении диагноза. Диагноз вероятен при характерных поражениях сетчатки и «+» серологических тестах. ПЦР слезной жидкости или стекловидного тела использовалась для диагностики глазного токсоплазмоза, но выполняется редко из-за рисков, связанных с получением в/глазной жидкости.

5. Люди с ослабленным иммунитетом. Титры АТл IgG м.б. низкими, а специфический IgM к токсоплазме часто отсутствует у реципиентов трансплантата стволовых клеток с ослабленным иммунитетом, но не у реципиентов трансплантата почки или сердца с токсоплазмозом. Демонстрация ДНК токсоплазмы с помощью ПЦР в сыворотке, крови и СМЖ может выявить диссеминированную инфекцию токсоплазмы у лиц с ослабленным иммунитетом. Разрешение поражений ЦНС во время терапевтических испытаний пириметамина и сульфадиазина было полезно для диагностики токсоплазмозного энцефалита у пациентов со СПИДом.

Биопсия ГМ использовалась для установления диагноза при отсутствии ответа на терапевтическое воздействие и для исключения др. возможных диагнозов (напр., лимфома ЦНС).

6. Врожденный токсоплазмоз. Для пренатальной диагностики используется УЗИ плода, которое проводится каждые 2 нед во время беременности, начиная с диагностики острой приобретенной инфекции у беременной женщины, и ПЦР-анализ околоплодных вод. Т. gondii также м.б. выделена из плаценты при родах.

Серологические тесты также полезны для установления диагноза врожденного токсоплазмоза. Стойкие или растущие титры АТл в тесте с красителем или тест ИФА, либо «+» результат IgM-ИФА или IgM-ISAGA, считаются диагностическими для врожденного токсоплазмоза. Период полувыведения IgM составляет ~2 дня, поэтому при утечке в плаценту уровень АТл IgM в сыворотке младенца значительно снижается в течение 1 нед. В зависимости от величины исходного титра пассивно перенесенным материнским АТл IgG может потребоваться от многих месяцев до года, чтобы исчезнуть из сыворотки ребенка. Период полувыведения пассивно перенесенного материнского IgG - 30 сут, поэтому титр уменьшается вдвое каждые 30 сут.

Синтез АТл проявляется к 3-му месяцу жизни, если младенец не получал лечение, хотя скорость синтеза IgG значительно варьирует у младенцев <1 года. Если младенец получает лечение, синтез АТЛ может задерживаться до 9-го мес жизни или не происходит вообще. Когда в организме младенца начинается синтез АТл IgG, инфекция м.б. задокументирована серологически даже без демонстрации АТл IgM путем увеличения отношения титра специфических сывороточных АТл IgG к общему IgG. Это соотношение будет уменьшаться, если специфические АТл IgG были пассивно переданы от матери.

Новорожденные с подозрением на врожденный токсоплазмоз должны пройти общий, офтальмологический и неврологический осмотры и КТ головы, а также др. обследования. К ним относятся попытка изолировать Т. gondii из плаценты и лейкоцитов младенца из лейкоцитарной пленки периферической крови; измерение сывороточных АТл IgG, IgM, IgA и IgE к токсоплазме, а также уровней общих сывороточных IgM и IgG; люмбальная пункция, включая анализ СМЖ на клетки, глюкозу, белок, специфические АТл IgG и IgM и уровень общего IgG; и тестирование СМЖ на Т. gondii с помощью ПЦР и инокуляции мышам.

Присутствие специфических IgM в СМЖ, не загрязненной кровью, или подтверждение местного производства АТл специфических IgG в СМЖ устанавливает диагноз врожденной инфекции токсоплазмы.

Многие проявления врожденного токсоплазмоза аналогичны проявлениям, возникающим при др. перинатальных инфекциях, особенно врожденной ЦМВ-инфекции. Поскольку ни церебральный кальциноз, ни хориоретинит не считаются патогномоничными, «-» посев мочи или ПЦР на ЦМВ вскоре после рождения — полезные дополнительные обследования. Клиническая картина у новорожденного также может напоминать сепсис, асептический менингит, сифилис или гемолитическую болезнь. У некоторых детей <5 лет с хориоретинитом наблюдается постнатально приобретенная инфекция Т. gondii.

ж) Лечение. Пириметамин и сульфадиазин действуют синергети-чески против токсоплазмы, и комбинированная терапия показана при многих формах токсоплазмоза. Применение пириметамина противопоказано в I триместре беременности. Спирамицин следует использовать для предотвращения вертикальной передачи инфекции плоду у остро инфицированных беременных женщин. Пириметамин подавляет фермент дигидрофолатредуктазу и синтез фолиевой кислоты. Он вызывает дозозависимое, обратимое и постепенное угнетение функции костного мозга.

Чаще всего встречается нейтропения, но сообщалось, что лечение приводит к тромбоцитопении и анемии. Обратимая нейтропения — наиболее частый побочный эффект у младенцев, прошедших лечение. Всем пациентам, получавшим пириметамин, необходимо 2 р/нед проверять количество лейкоцитов. При передозировке пириметамина могут возникнуть судороги. Следует контролировать возможные токсические эффекты сульфаниламидов (напр., кристаллурию, гематурию, сыпь). Возникают реакции гиперчувствительности, особенно у больных СПИДом. Фолиновую кислоту в виде кальция фолината («Лейковорина кальция») всегда следует вводить одновременно и в течение 1 нед после прекращения лечения пириметамином, чтобы предотвратить угнетение функции костного мозга.

1. Приобретенный токсоплазмоз. Пациенты с приобретенным токсоплазмозом и лимфаденопатией не нуждаются в специфическом лечении в отсутствие серьезных и стойких симптомов или признаков поражения жизненно важных органов (см. табл. 2). Если появляются такие признаки и симптомы, следует начать лечение пириметамином, сульфадиазином и лейковорином. Иммунокомпетентные пациенты с тяжелыми и стойкими симптомами или повреждением жизненно важных органов (напр., хориоретинит, миокардит) нуждаются в специальной терапии до исчезновения симптомов с последующим лечением в течение дополнительных 2 нед.

Терапия проводится >4-6 нед. Оптимальная продолжительность терапии неизвестна. Ударная доза пириметамина для детей старшего возраста — 2 мг/кг в сутки, разделенные на прием 2 р/сут (максД 50 мг 2 р/сут), в течение первых 2 сут лечения. Поддерживающая доза начинается с 3-го дня и составляет 1 мг/кг в сутки (максД 50 мг/сут). Сульфадиазин вводят в дозе 100 мг/кг в сутки 2 р/сут (максСД 4 г). Лейковорин назначают внутрь по 5-20 мг 3 р/нед (или даже ежедневно в зависимости от количества лейкоцитов).

2. Глазной токсоплазмоз. Пациентов с активным токсоплазмозом глаз лечат пириметамином, сульфадиазином и лейковорином (см. табл. 2). Их лечат во время активной фазы заболевания, а затем в течение 1 нед после того, как поражение сетчатки стабилизировалось (появились четкие границы, пигментация на краях очага поражения и рассасывание воспалительных клеток в стекловидном теле), что происходит через 2-4 нед при своевременном начале лечения.

В течение 7-10 сут границы очагов поражения сетчатки заостряются, и острота зрения возвращается к той, которая была до развития острого поражения. Системные ГКС назначались одновременно с противомикробной терапией, когда очаги поражения затрагивают макулу, головку зрительного ЧМН или папилломакулярный пучок. ГКС нельзя назначать отдельно, но их можно применять после введения ударных доз пириметамина и сульфадиазина (2 дня). При рецидивах новые поражения сетчатки часто появляются рядом со старыми очагами.

Редко для восстановления остроты зрения требуется витрэктомия и удаление хрусталика. Активные хориоидальные неоваскулярные мембраны, возникшие в результате токсоплазмозного хориоретинита, успешно лечили у детей с помощью интравитреальной инъекции АТл к VEGF в дополнение к пероральным антитоксоплазмозным ЛС. Такое лечение предотвратило частые рецидивы угрожающих зрению повреждений сетчатки.

3. Люди с ослабленным иммунитетом. Серологические признаки острой инфекции у пациента с ослабленным иммунитетом, независимо от наличия симптомов инфекции или тахизоитов в тканях, считаются показаниями для терапии, аналогичной той, которая описана для иммунокомпетентных лиц с симптомами поражения органов (см. табл. 2). Важно как можно быстрее установить диагноз и как можно раньше начать лечение. У пациентов с ослабленным иммунитетом, кроме больных СПИДом, терапию следует продолжать 4-6 нед после полного исчезновения всех признаков и симптомов активного заболевания и устранения причины иммуносупрессии (если это возможно).

Тщательное наблюдение за этими пациентами обязательно, поскольку может произойти рецидив, требующий немедленного возобновления терапии. Когда-то рецидивы были обычным явлением у больных СПИДом без АРВТ, и супрессивная терапия пириметамином и сульфаниламидами, или (триметоприм + сульфаметоксазол), продолжалась всю жизнь. Теперь можно прекратить поддерживающую терапию, когда число CD4+ остается на уровне <200 кл./мкл в течение 4 мес и все симптомы исчезли. Терапия вызывает «+» клинический эффект, но не устраняет кисты.

Лечение пациентов со СПИДом, инфицированных Т. gondii, продолжается до тех пор, пока количество CD4+ остается на уровне <200/мкл. Профилактическая терапия (триметоприм + сульфаметоксазол) при пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, значительно снижает частоту токсоплазмоза у пациентов со СПИДом.

4. Врожденный токсоплазмоз. Следует лечить плоды и новорожденных, инфицированных Т. gondii, независимо от клинических проявлений инфекции, поскольку лечение м.б. эффективно для прерывания острого заболевания, которое повреждает жизненно важные органы (рис. 5; см. табл. 2). Плод лечат путем назначения беременной женщине пириметамина и сульфадиазина (с лейковорином).

Младенцев в течение 1 года следует лечить пириметамином (внутрь 2 мг/кг в сутки 2 р/сут в течение 2 сут, затем, начиная с 3-го дня, 1 мг/кг в сутки в течение 2 или 6 мес, а затем 1 мг/кг в понедельник, среду и пятницу), сульфадиазином (внутрь 100 мг/кг в сутки 2 р/сут) и лейковорином (внутрь 5-10 мг в понедельник, среду и пятницу или чаще, в зависимости от количества нейтрофилов).

Относительная эффективность в снижении последствий инфекции и безопасность лечения более высокой дозировкой пириметамина в течение 2 и 6 мес сравниваются в Национальном совместном исследовании США. Обновленную информацию об этом исследовании и этих схемах можно получить у доктора Рима МакЛеод, 773-834-4131. Пириметамин и сульфадиазин доступны только в форме таблеток, но м.б. приготовлены в виде суспензий.

Преднизон (внутрь 1 мг/кг в сутки 2 р/сут) используется дополнительно, когда активный хориоретинит затрагивает макулу или иным образом угрожает зрению или когда белок СМЖ >1000 мг/дл при рождении, но эффективность этой дополнительной терапии невысока. Прием преднизона продолжается только до тех пор, пока активный воспалительный процесс в заднем полюсе глаза угрожает зрению или белок СМЖ >1000 мг/дл, а затем дозировка быстро снижается, если продолжительность лечения была короткой.

5. Беременные женщины с инфекцией Toxoplasma gondii. Иммунологически здоровая беременная женщина, заразившаяся Т. gondii >6 мес до зачатия, не нуждается в лечении для профилактики врожденного токсоплазмоза плода. Несмотря на отсутствие данных, позволяющих определить точный временной интервал, если инфекция происходит во время или незадолго до беременности, разумно оценить состояние плода с помощью ПЦР околоплодных вод и УЗИ и провести лечение для предотвращения врожденной инфекции у плода (см. табл. 2).

Лечение беременной женщины, которая заразилась инфекцией на любом сроке беременности, снижает вероятность врожденного инфицирования младенца. Спирамицин (внутрь 1 г Q8H до еды) рекомендуется для профилактики инфекции плода, если у матери во время беременности развивается острый токсоплазмоз. Спирамицин доступен в США по запросу врача для «экстренного применения» через Отделение противоинфекционных препаратов FDA (301-796-1400) после подтверждения диагноза острой инфекции в справочной лаборатории (Palo Alto Medical Facility, Лаборатория серологии токсоплазмы, 650-853-4828).

Получив это разрешение, врач может связаться с производителем спирамицина, Sanofi Pasteur (1-800-822-2463), чтобы получить его для пациента. Побочные реакции возникают нечасто и включают парестезию, сыпь, тошноту, рвоту и диарею.

Для лечения беременной женщины с подтвержденной или вероятной инфекцией у плода во II или III триместре рекомендуется комбинация пириметамина, сульфадиазина и лейковорина. После ударной дозы пириметамина (50 мг 2 р/сут) в течение 2 дней, начиная с 3 дня вводят пириметамин в дозе 50 мг 1 р/сут. Начиная с 1-го дня лечения также назначают сульфадиазин (внутрь 1,5-2 г 2 р/сут) и лейковорин (внутрь 10 мг 1 р/сут).

В I триместре, когда есть подтвержденная инфекция, рекомендуется только сульфадиазин, потому что пириметамин в это время потенциально тератогенен. Лечение спирамицином используется при инфекции, приобретенной на ранних сроках беременности, когда инфекция плода не доказана. Лечение матери пириметамином и сульфадиазином снижает риски инфицирования плаценты и тяжесть заболевания новорожденного. Задержка с лечением матери во время беременности приводит к более серьезным заболеваниям мозга и глаз у младенца.

Диагностический амниоцентез следует проводить на сроке >17-18 нед беременности при серьезных подозрениях на инфекцию плода. Общая чувствительность ПЦР для околоплодных вод — 85% между 17 и 21 нед беременности. Чувствительность ПЦР с использованием околоплодных вод для диагностики инфекции плода — 92% на ранних и поздних сроках беременности, когда амниотическая жидкость проверяется на наличие гена 529 или 300. После 24 нед беременности частота передачи вируса относительно высока, и все беременные женщины, у которых возникла острая инфекция после этого срока, получают пириметамин и сульфадиази для лечения плода.

- Вернуться в оглавление раздела "Педиатрия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.04.2024