Бабезиоз — заболевание, похожее на малярию, вызываемое простейшими внутриэритроцитарными формами, которые передаются пастбищными (иксодовыми) клещами. Клинические проявления бабезиоза варьируются от субклинического заболевания до фульминантного заболевания, приводящего к смерти.
а) Этиология. Более 100 видов бабезии заражают самых разных диких и домашних животных по всему миру. Сообщается, что только некоторые из этих видов заражают людей, в т.ч. возбудитель, подобный Babesia crassa, Babesia divergens, Babesia duncani, Babesia microti, Babesia venatorum и Babesia sp. XXB/HangZhou и KO1.
б) Эпидемиология. Микроорганизмы бабезии передаются человеку от позвоночных резервуарных хозяев клещами семейства Ixodes ricinus. В. microti — наиболее частая причина бабезиоза у людей. Основным резервуаром В. microti в США является белоногая мышь Peromyscus leucopus, а основным переносчиком — Ixodes scapularis, черноногий клещ.
Клещи I. scapularis также передают возбудителей болезни Лайма, гранулоцитарного анаплазмоза человека, инфекции Borrelia miyamotoi, эрлихиоза, подобного возбудителю Ehrlichia muris, и энцефалита, вызванного вирусом Повассан, причем могут одновременно передавать >2 микроорганизмов.
Белохвостый олень (Odocoileus virginianus) служит хозяином, на котором взрослые клещи больше всего питаются, но являются некомпетентными резервуарами. Бабезиоз может передаваться при переливании крови, и В. microti — наиболее часто регистрируемый микробный агент, передающийся при переливании крови в США. Редко бабезиоз передается трансплацентарным путем.
В США инфекция человека В. microti является эндемическим заболеванием на северо-востоке и верхнем Среднем Западе (рис. ниже). Большинство случаев приходится на июнь, июль и август. В. duncani заражает людей вдоль побережья Тихого океана. Инфекции, подобные В. divergens, описаны в штатах Кентукки, Миссури и Вашингтон. В Европе бабезиоз человека, вызываемый В. divergens, В. microti и В. venatorum, встречается спорадически. В Азии B.venatorum является эндемиком северо-восточного Китая.
Человеческий бабезиоз, возникающий в эндемичных по болезни Лайма районах. На карте США отмечены округа, в которых зарегистрированы случаи болезни Лайма и/или бабезиоза с 2011 по 2013 г. Округа с >3 случаями болезни Лайма, но <3 случаями бабезиозы обозначены зеленым цветом. Серым цветом выделены округа с >3 случаями болезни Лайма и >3 случаями бабезиоза. Ни в одном округе не зарегистрировано >3 случаев бабезиоза, но <3 В. microti случаев болезни Лайма.
Случаи инфицирования В. microti описаны на Тайване, в материковом Китае и Японии. Случаи Babesia crassa и Babesia sp. XXB/HangZhou были зарегистрированы в Китае и КО1 в Корее. Бабезиоз человека также был зарегистрирован в Африке, Австралии, Канаде, Индии и Южной Америке.
В определенных местах и в периоды высокой частоты заболеваний бабезиоз представляет собой серьезное бремя для общественного здравоохранения. На острове Нантакет было зарегистрировано 280:100 000 случаев заболевания, что ставит его в одну категорию с гонореей как «умеренно распространенное». Сравнимые показатели заболеваемости описаны в других местах южного побережья Новой Англии.
в) Патогенез. Патогенез бабезиоза человека изучен недостаточно. Лизис инфицированных эритроцитов с последующей анемией и избыточное производство провоспалительных цитокинов, таких как ФНО и IL-1, м.б. причиной большинства клинических проявлений и осложнений заболевания. Селезенка играет важную роль в устранении паразитемии, как и Т- и В-клетки, макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты, цитокины, АТл и комплемент.
г) Клинические проявления. Клиническая тяжесть бабезиоза варьируется от субклинической инфекции до молниеносной болезни и смерти. В клинически очевидных случаях симптомы бабезиоза проявляются после инкубационного периода 1-9 нед от начала кормления клеща или от 1 нед до 6 мес после переливания крови. Типичные симптомы умеренной и тяжелой инфекции включают периодическую лихорадку до 40 °C, сопровождаемую любой комбинацией озноба, пота, головной боли и миалгии.
Менее распространены артралгии, боли в горле, боли в животе, тошнота, рвота, эмоциональная лабильность, гиперестезия, инъекции в конъюнктиву, светобоязнь, похудение и непродуктивный кашель. Результаты физикального обследования обычно минимальны и часто включают только лихорадку.
Иногда отмечаются спленомегалия, гепатомегалия или и то, и другое, но редко — сыпь. Отклонения от нормы лабораторных исследований включают гемолитическую анемию средней степени тяжести, ↑ ретикулоцитов, тромбоцитопению, протеинурию и ↑ билирубина, АМК и креатинина. Количество лейкоцитов в норме или снижено, часто с нейтропенией. Осложнения включают ДН, ДВС, застойную СН, ОПН, печеночную недостаточность, кому и смерть.
Симптомы бабезиоза обычно сохраняются в течение 1-2 нед, хотя длительное выздоровление до >1 года может происходить у хозяев с сильно ослабленным иммунитетом, у которых наблюдается рецидив инфекции. К ним относятся пациенты с ЗНО и аспленией, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, или пациенты с ВИЧ/СПИД, даже если они проходят несколько курсов противоэпидемической терапии. Умирают >1/5 из этих пациентов, в то время как остальные вылечиваются в среднем через 3 мес (диапазон 1-24 мес) противоабезиальной терапии.
Факторы риска тяжелого заболевания включают старение, недоношенность новорожденных, анатомическую или функциональную асплению, ЗНО, ВИЧ/СПИД, иммунодепрессанты, заражение при переливании крови или трансплантации органов. Сопутствующие бабезиоз и болезнь Лайма были зарегистрированы у 3-11% пациентов, страдающих болезнью Лайма, в зависимости от местоположения в США.
Такая коинфекция приводит к более тяжелой болезни Лайма. У детей может развиться бабезиоз от умеренной до тяжелой степени, но обычно инфекция протекает менее серьезно, чем у взрослых. У около половины инфицированных детей нет симптомов или они минимальные. У новорожденных может развиться тяжелое заболевание, и они обычно заражаются при переливании крови.
д) Диагностика. Инфекция В. microti у человека-хозяина подтверждается микроскопическим исследованием организма с использованием тонких пленок крови, окрашенных по Гимзе. Паразитемия м.б. чрезвычайно низкой, особенно в начале болезни. Можно исследовать толстые мазки крови, но микроорганизмы м.б. ошибочно приняты за осадок пятен или тельца с включениями железа. ПЦР — это чувствительный и специфический тест для обнаружения ДНК бабезии, который может использоваться в дополнение к мазку крови или вместо него для подтверждения диагноза.
Субинокуляция крови хомякам, песчанкам и культивирование in vitro слишком специализированы для всех, кроме самых опытных лабораторий. Серологическое исследование полезно, особенно для диагностики инфекции В. microti. Непрямой ИФА серологический анализ на АТл IgG и IgM — чувствительный и специфичный, он может подтвердить диагноз бабезиоза, хотя может отражать перенесенную инфекцию, а не острое заболевание.
Диагноз бабезиоза устанавливается на основании анамнеза (проживание или путешествие в район, где бабезиоз является эндемичным), клинических проявлений (симптомы, подобные ОРВИ), лабораторных исследований (идентификация паразитов в мазке крови или амплифицируемая ДНК бабезии в крови и антибабезийные АТл в сыворотке). Диагноз активной бабезиальной инфекции только на основании серопозитивности является подозрительным.
е) Лечение. Комбинация [клиндамицин (в/в или внутрь 7-10 мг/кг Q6-8H, максД 600 мг) + хинин (внутрь 8 мг/кг Q8H, максД 650 мг) в течение 7-10 дней] — первая эффективная терапевтическая схема для лечения бабезиоза. Однако часто бывают побочные реакции, особенно шум в ушах и расстройство со стороны БП. Комбинация [атоваквон (внутрь 20 мг/кг Q12H, максД 750 мг) + азитромицин (внутрь 10 мг/кг в сутки, максД 500 мг и 5 мг/кг 1 р/сут после этого, максД 250 мг) в течение 7-10 дней] также эффективна, как (клиндамицин + хинин), но имеет гораздо меньше побочных эффектов.
(Атоваквон + азитромицин) успешно применялся для лечения бабезиоза у младенцев, и его первоначально следует применять у всех детей, страдающих бабезиозом. (Клиндамицин + хинин) — альтернативный вариант. Неудача при лечении (атоваквон + азитромицин) и (клиндамицин + хинин) может произойти у хозяев с сильно ослабленным иммунитетом. В этих случаях рекомендуется проконсультироваться со специалистом-инфекционистом.
Обменное переливание крови может быстро уменьшить паразитемию и удалить токсичные побочные продукты инфекции. Частичное или полное обменное переливание крови рекомендуется детям с паразитемией высокой степени (>10%), тяжелой анемией (Hb<10 г/дл) или легочными, почечными или печеночными нарушениями.
ж) Прогноз. В некоторых высокоэндемичных районах часто наблюдается заболевание от умеренного до тяжелого. Летальность от бабезиоза оценивалась в 5% в ретроспективном исследовании 136 случаев в Нью-Йорке, но может достигать 21% у хозяина с ослабленным иммунитетом и у тех, кто заразился бабезиозом при переливании крови. Иммунитет иногда бывает неполным, с бессимптомной паразитемией низкого уровня, сохраняющейся в течение 26 мес после исчезновения симптомов, или с рецидивирующим симптоматическим заболеванием у хозяина с ослабленным иммунитетом.
з) Профилактика. Предотвратить бабезиоз можно, если избегать районы, где обитают клещи, олени и мыши. Тем, кто путешествует среди листвы в эндемичных районах, рекомендуется носить одежду, закрывающую нижнюю часть тела и обработанную или пропитанную диэтилтолуамидом, диметилфталатом или перметрином (Permanone). Диэтилтолуамид можно наносить непосредственно на кожу. Следует провести поиск клещей и удалить их пинцетом. Люди, переболевшие бабезиозом, исключаются из реестра доноров для предотвращения случаев передачи инфекции при переливании крови.
