Эпидемический паротит (свинка) — острая самоограничивающаяся инфекция, ранее распространенная, но сейчас редко встречающаяся в развитых странах вследствие широкого применения вакцинации. Заболевание характеризуется лихорадкой, двусторонним/односторонним отеком и болезненностью околоушных желез, а также частым возникновением менингоэнцефалита и орхита. Хотя эпидемический паротит встречается нечасто в странах с обширными программами вакцинации, в остальном мире он остается эндемическим, что требует постоянного применения иммунопрофилактики. Однако вспышки эпидемического паротита были зарегистрированы и в высоко вакцинированных группах населения США, особенно среди студентов.
РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи*.
P.S. * Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н. Национальный календарь профилактических прививок.
а) Этиология. Вирус паротита относится к семейству Paramyxoviridae и роду Rubulavirus. Это одноцепочечный плеоморфный РНК-вирус, инкапсулированный в липопротеиновую оболочку, содержащую семь структурных белков. Поверхностные гликопротеины, называемые HN (гемагглютинин-нейраминидаза) и F (слияние), опосредуют абсорбцию вируса клетками-хозяевами и проникновение вируса в клетки соответственно. Оба белка стимулируют выработку защитных АТл. Вирус паротита существует как единый серотип, известны 12 генотипов. Человек является единственным естественным хозяином данного вируса.
б) Эпидемиология. В довакцинальную эпоху эпидемический паротит встречался в основном у маленьких детей 5-9 лет, а во время эпидемий каждые 4 года. Заражение свинкой чаще происходило зимой и весной. В 1968 г., сразу после введения вакцины против эпидемического паротита, в США был зарегистрирован 185 691 случай. После введения рекомендаций о регулярном использовании вакцины против паротита в 1977 г. заболеваемость паротитом резко снизилась у детей младшего возраста (рис. 1) и вместо этого переместилась на детей старшего возраста, подростков и молодых людей.
Рисунок 1. Случаи паротита в США с 1968 г., сразу после введения живой вакцины против паротита в 1967 г., по 2011 г. После введения вакцины и рекомендаций по плановой вакцинации в 1977 г. наблюдалось устойчивое снижение. Обратите внимание на рост числа заболеваний в стране в 1986-1987 и 2006 гг. Предоставленные данные о паротите были добровольно переданы в CDC из департаментов здравоохранения штата (А). Случаи паротита в США в 2000-2017 гг., демонстрирующие рост активности в 2006,2009,2010 и 2014-2017 гг. (В). Предоставленные данные о паротите были добровольно переданы в CDC из государственных департаментов здравоохранения.
Однако вспышки заболевания продолжались даже среди вакцинированных групп населения в результате неэффективности первичной вакцинации одной дозой вакцины и из-за недостаточной вакцинации восприимчивых лиц. После выполнения в 1989 г. рекомендации по введению двух доз вакцины против кори, паротита и краснухи (вакцина MMR) для борьбы с корью число случаев паротита снизилось еще больше. В течение 2001-2003 гг. ежегодно выявлялось <300 случаев паротита. В 2006 г. в США зарегистрирована самая большая эпидемия паротита за последние 20 лет.
Всего было зарегистрировано 6584 случая заболевания, 85% из них — в восьми штатах Среднего Запада; 29% случаев — у пациентов 18-24 лет, большинство из которых учились в колледже. Анализ 4039 пациентов с эпидемическим паротитом, выявленных в первые 7 мес эпидемии, показал, что 63% получили >2 доз вакцины MMR. Впоследствии в США было зарегистрировано несколько вспышек эпидемического паротита в высоко вакцинированных группах населения, несколько — в школах, включая университеты, и на Гуаме. Это явление также наблюдалось во всем мире.
Большинство случаев заражения были у вакцинированных людей после тесного контакта, который, как считается, обеспечивает интенсивное воздействие, преодолевающее иммунитет к вакцине и, возможно, вследствие несоответствия между циркулирующими генотипами паротита и генотипами в вакцине.
Вирус передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Вирус появляется в слюне за 7 дней до и в течение 7 дней после начала отека околоушной железы. Период максимальной заразности составляет 1-2 дня до и 5 дней после начала отека околоушной железы. Выделение вируса до появления симптомов и у бессимптомных инфицированных лиц затрудняет сдерживание инфекции в уязвимых группах населения. CDC, ААР и Консультативный комитет по борьбе с инфекционными заболеваниями рекомендуют пациентам с паротитом изоляцию в течение 5 дней после начала заболевания в мед. и общественных учреждениях.
в) Патология и патогенез. Вирус паротита поражает слюнные железы, ЦНС, ПЖЖ, яички и в меньшей степени ЩЖ, яичники, сердце, почки, печень и синовиальную жидкость суставов.
После инфицирования первоначальная репликация вируса происходит в эпителии ВДП. Инфекция распространяется на соседние ЛУ посредством лимфатического дренажа, возникает виремия с распространением вируса в ткани-мишени. Вирус паротита вызывает некроз инфицированных клеток и лимфоцитарную воспалительную инфильтрацию. Протоки слюнных желез выстланы некротическим эпителием, а интерстиций инфильтрирован лимфоцитами. Набухание ткани яичек может привести к очаговым ишемическим инфарктам. В СМЖ часто наблюдается мононуклеарный плеоцитоз, даже у людей без клинических признаков менингита.
г) Клинические проявления. Инкубационный период эпидемического паротита составляет 12-25 дней, но обычно — 16-18 дней. Инфекция может иметь клинические проявления, варьирующие от бессимптомных (в довакцинальную эпоху 15-24% заболеваний протекало бессимптомно, точные оценки в эпоху после вакцинации трудно оценить)/неспецифических симптомов до типичного заболевания, сопровождающегося паротитом, с осложнениями или без них, с вовлечением нескольких систем органов. У типичного пациента наблюдается продромальный период продолжительностью 1-2 дня, характеризующийся лихорадкой, головной болью, рвотой и ломотой.
Далее следует паротит, который первоначально м.б. односторонним, но в 70% случаев становится двусторонним (рис. 2). Околоушная железа болезненна, паротит может предшествовать/сопровождаться болью в ушах на той же стороне. Прием кислой пищи/жидкости может усилить боль в околоушной области. По мере прогрессирования отека угол челюсти сглаживается, мочка уха может подниматься вверх и наружу (см. рис. 2 и 3). Отверстие канала Стенсена м.б. красным и отечным. Отек околоушных желез достигает максимума через ~3 дня, а затем постепенно спадает в течение 7 дней. Лихорадка и др. системные симптомы проходят через 3-5 дней. Редко встречается кореподобная сыпь.
Рисунок 2. Схема околоушной железы, инфицированной вирусом паротита (справа), по сравнению с нормальной железой (слева). Воображаемая линия, пересекающая длинную ось уха пополам, разделяет околоушную железу на две равные части. Эти анатомические взаимоотношения не изменяются в увеличенной железе. Увеличенный шейный лимфатический узел обычно находится кзади от воображаемой линии.
Рисунок 3. Ребенок с паротитом, отек околоушной железы.
Поднижнечелюстные слюнные железы также м.б. поражены/увеличены без отека околоушных желез. Может возникнуть отек грудины в результате обструкции ЛУ Симптомы у иммунизированных лиц такие же, но, как правило, менее тяжелые, паротит может отсутствовать.
д) Диагностика. Когда эпидемический паротит был широко распространен, диагноз м.б. поставить на основании эпиданамнеза — контакта с больным инфекционным паротитом, соответствующего инкубационного периода и развития типичных клинических симптомов. Повышенный уровень амилазы в сыворотке крови м.б. подтверждением наличия паротита. Часто наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом. В настоящее время у высоко иммунизированных пациентов с паротитом, продолжающимся >2 дней по неизвестной причине, необходимо подтвердить/исключить конкретный диагноз эпидемического паротита вирусологическими/серологическими методами.
Анализ м.б. выполнен путем выделения вируса в культуре клеток, обнаружения вирусного АГн с помощью прямой РИФ/идентификации нуклеиновой кислоты с помощью ПЦР с обратной транскрипцией. Вирус можно выделить из секрета ВДП (слизистой оболочки щек и ротоглотки), СМЖ, мочи во время острого заболевания; однако ПЦР со слизистой ротоглотки быстро становится «-», особенно у иммунизированных лиц, и поэтому ее следует проводить в течение 3 дней после набухания околоушных желез. Серологическое тестирование обычно является более удобным и доступным способом диагностики. Значительное повышение уровня АТл класса IgG в парных сыворотках, взятых в остром периоде и в период выздоровления, обнаруженное с помощью РСК, РНГА/ИФА, подтверждает диагноз.
При серологическом тестировании АТл к паротиту класса IgG могут перекрестно реагировать с АТл к вирусу парагриппа. Чаще для выявления недавней инфекции используется ИФА на АТл к паротиту класса IgM. Все серологические тесты у иммунизированных лиц трудно интерпретировать, и «-» результаты тестов не исключают заражение паротитом. Кожные пробы на паротит не являются ни чувствительными, ни специфическими, и их не следует использовать.
е) Дифференциальный диагноз. Набухание околоушных желез м.б. вызвано многими др. инфекционными/неинфекционными состояниями, особенно в спорадических случаях. Вирусы, вызывающие паротит, включают вирусы парагриппа 1 и парагриппа 3, вирус гриппа А, ЦМВ, ВЭБ, энтеровирусы, вирус лимфоцитарного хориоменингита и ВИЧ. Гнойный паротит, обычно вызываемый Staphylococcus aureus, является односторонним, очень болезненным, сопровождается повышенным количеством лейкоцитов и гнойным отделяемым из протока Стенсена. Поднижнечелюстной/передний шейный аденит, вызванный различными возбудителями, также можно спутать с паротитом.
Др. неинфекционные причины отека околоушной железы включают обструкцию протока Стенсена, коллагеновые сосудистые заболевания, такие как синдром Шегрена, СКВ, иммунологические заболевания, опухоли и влияние ЛС.
ж) Осложнения. Наиболее частыми осложнениями паротита являются менингит с энцефалитом или без него и поражение гонад (орхит, оофорит). Нечастые осложнения включают конъюнктивит, неврит зрительного нерва, пневмонию, нефрит, панкреатит, мастит и тромбоцитопению. Осложнения могут возникать при отсутствии паротита, особенно у иммунизированных лиц. Общая частота осложнений у иммунизированных лиц ниже, чем у неиммунизированных, и смещена в сторону взрослого населения.
Заражение паротитом матери в I триместре беременности повышает риск гибели плода. Связь ВПР плода и в/утробного инфицирования паротитом не установлена. Однако у младенцев, рожденных от матерей, которые заразились паротитом на поздних сроках беременности, был зарегистрирован перинатальный паротит.
1. Менингит и менингоэнцефалит. Вирус паротита является нейротропным и, как полагают, проникает в ЦНС через сосудистое сплетение, инфицирует хориоидальный эпителий и эпендимные клетки, которые м.б. обнаружены в СМЖ вместе с мононуклеарными лейкоцитами. Симптомы поражения ЦНС встречаются у 10-30% инфицированных людей, но плеоцитоз в СМЖ обнаруживается у 40-60% пациентов с паротитом. Менингоэнцефалит может развиться до, одновременно, после паротита. Чаще всего проявляется через 5 дней после паротита. Клинические проявления меняются с возрастом. У младенцев и маленьких детей наблюдается лихорадка, недомогание и вялость, тогда как дети старшего возраста, подростки и взрослые жалуются на головную боль и демонстрируют менингеальные признаки.
В одной группе детей с эпидемическим паротитом и поражением менингеальных сосудов обнаружены лихорадка у 94%, рвота у 84%, головная боль у 47%, паротит у 47%, ригидность шеи у 71%, летаргия у 69% и судороги у 18%. В типичных случаях симптомы проходят через 7-10 дней. В СМЖ при паротитном менингите плеоцитоз составляет 200-600 кл/мкл с преобладанием лимфоцитов. У большинства пациентов содержание глюкозы в ликворе в норме, но умеренная гипогликорахия (содержание глюкозы 20-40 мг/дл) может наблюдаться у 10-20% пациентов. Содержание белка — нормальное/слегка повышенное.
Менее распространенные осложнения эпидемического паротита со стороны ЦНС включают поперечный миелит, острый диссеминированный энцефаломиелит, стеноз Сильвиева канала и паралич лицевого нерва. Нейросенсорная тугоухость встречается редко и, по оценкам, регистрируется в 0,5-5,0:100 000 случаев паротита. Потеря слуха м.б. преходящей, с постоянной односторонней потерей слуха в 1:20 000, а двусторонняя потеря слуха встречается редко. Есть некоторые свидетельства того, что это осложнение более вероятно у пациентов с менингоэнцефалитом.
2. Орхит и оофорит. У подростков и взрослых мужчин орхит при паротите занимает второе место по частоте встречаемости после воспаления околоушных желез. У мальчиков в препубертатном периоде отмечается крайне редко, но после полового созревания орхит встречается у 30-40% мужчин. В большинстве случаев он начинается в течение нескольких дней после начала паротита и сопровождается умеренной/высокой ТТ, ознобом, сильной болью и отеком яичек. В <30% случаев орхит бывает двусторонним. Может произойти атрофия яичек, но бесплодие встречается редко даже при двустороннем поражении.
Оофорит редко встречается у женщин в постпубертатном периоде, может вызывать сильную боль, при расположении справа его можно спутать с аппендицитом.
3. Панкреатит. Панкреатит может развиться при паротите с/без поражения околоушных желез. Тяжелое заболевание встречается редко, но возможны жар, боль в эпигастрии и рвота. Эпидемиологические исследования показали, что паротит может провоцировать последующее развитие СД, но причинно-следственная связь не установлена.
4. Вовлечение сердца. Сообщалось о миокардите при паротите, а молекулярные исследования выявили вирус паротита в сердечной ткани, взятой у пациентов с эндокардиальным фиброэластозом.
5. Артрит. Сообщалось об артралгии, моноартрите и мигрирующем полиартрите при паротите. Артрит наблюдается с воспалением или без воспаления околоушных желез и обычно возникает в течение 3 нед от начала паротита. Как правило, он легкий и купируется самостоятельно.
6. Тиреоидит. Тиреоидит редко развивается после эпидемического паротита. Не сообщалось о его развитии без предшествующего паротита, тиреоидит может развиться через несколько недель после острой инфекции. Большинство случаев разрешаются, но некоторые рецидивируют и приводят к гипотиреозу.
з) Лечение. Специфической противовирусной терапии свинки нет. Лечение должно быть направлено на уменьшение боли при менингите/орхите, поддержание адекватной гидратации. При лихорадке м.б. назначены жаропонижающие ЛС.
и) Прогноз. Исход паротита почти всегда благоприятный, даже если болезнь осложняется энцефалитом, хотя сообщалось о смертельных случаях в результате поражения ЦНС/мио-кардита. Во время недавних вспышек эпидемического паротита в США смертей не регистрировалось.
к) Профилактика. Иммунизация живой вакциной против эпидемического паротита является основным способом профилактики, используемым в США. Вакцинация состоит из 2 доз вакцины MMR: в 12-15 мес — 1-я доза и в 4-6 лет — 2-я доза. Если в 4-6 лет вакцина не введена, вторую дозу следует ввести до наступления половой зрелости. Путешественникам в возрасте >12 мес рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом не <28 дней. АТл вырабатываются в 94% случаев (диапазон 89-97%) после 1-й дозы вакцины. Уровни АТл после вакцинации ниже, чем после естественной инфекции.
Средняя эффективность вакцины против эпидемического паротита после 1-й дозы составляет 78% (диапазон: 49-92%), а после 2 доз — 88% (диапазон: 66-95%). Продолжительность эффективности >10 лет после 1-й дозы и >15 лет после двух доз.
Во время вспышек 3-я доза MMR, введенная группе риска, усиливает контроль над вспышкой: у получивших 3-ю дозу было значительно меньше случаев заболеваний, чем у тех, кто ее не получал. Несмотря на эти результаты, моделирование поддерживает текущий график вакцинации двумя дозами без обычной 3-й бустерной дозы, поскольку текущий режим существенно контролирует размер вспышек, тяжесть заболевания и количество госпитализаций, тогда как 3-я доза остается стратегически важной во время вспышки.
Как живую вирусную вакцину, MMR не следует вводить беременным женщинам/лицам с тяжелым иммуно-дефицитом/иммуносупрессией. ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых отсутствует серьезный иммунодефицит, могут получить вакцину, поскольку риск тяжелого заражения паротитом превышает риск серьезной реакции на вакцину. Лица, у которых наблюдаются анафилактоидные реакции на яйца/неомицин, могут подвергаться риску реакций ГНТ на вакцину. Лица с др. типами реакций на яйца/на др. компоненты вакцины не ограничены в получении вакцины.
В 2006 г. в ответ на вспышку заболевания в нескольких штатах США была пересмотрена эффективность вакцинного иммунитета к эпидемическому паротиту. Приемлемым доказательством иммунитета к эпидемическому паротиту в настоящее время является одно из следующих: (1) документальное подтверждение адекватной вакцинации в возрасте >12 мес, (2) лабораторное подтверждение иммунного ответа, (3) рождение до 1957 г. и (4) документальное подтверждение перенесенного эпидемического паротита, диагностированного врачом.
Адекватной вакцинацией считается 1 доза вакцины живого вируса паротита у детей дошкольного возраста и взрослых, не относящихся к группе высокого риска, и 2 дозы у детей школьного возраста (напр., классы К-12) и у взрослых с высоким уровнем риска (напр., мед. работники, туристы из др. стран и студенты высших учебных заведений).
Все люди, работающие в МО, должны быть невосприимчивы к паротиту. Адекватная вакцинация против паротита для мед. работников, рожденных в/после 1957 г., состоит из 2 доз живой вакцины против вируса паротита. Мед. работники, не имевшие в анамнезе вакцинацию против эпидемического паротита и не имеющие др. доказательств иммунитета, должны получить 2 дозы с интервалом >28 дней между дозами. Мед. работники, ранее получившие только одну дозу, должны получить вторую дозу.
Поскольку рождение до 1957 г. является лишь условным доказательством иммунитета, МО следует рассмотреть возможность вакцинации одной дозой живой вакцины против вируса паротита невакцинированным работникам, родившимся до 1957 г., которые не имели в анамнезе диагностированного врачом паротита/лабораторных доказательств иммунитета к паротиту.
Во время вспышки МО должны настоятельно рекомендовать две дозы живой вакцины против паротита невакцинированным работникам, родившимся до 1957 г. и не имеющим доказательств иммунитета против паротита.
Побочные реакции на вакцину против паротита возникают редко. Редко сообщалось о паротите и орхите. Недостаточно информации для установления причинно-следственной связи с др. реакциями, такими как фебрильные судороги, глухота, сыпь, пурпура, энцефалит и менингит, вызванными штаммом вакцины против эпидемического паротита, используемым для иммунизации в США. Более высокие показатели асептического менингита после вакцинации от эпидемического паротита обусловлены штаммами вакцин, используемыми в др. странах мира, включая штаммы Leningrad 3 и Urabe Am 9. Сообщалось о временном подавлении реактивности на туберкулиновую кожную пробу после вакцинации от эпидемического паротита.
В 2005 г. появилась четырехвалентная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы (MMRV). Однако в 2010 г. исследования показали повышенный риск фебрильных судорог у детей 12-23 мес в срок 5-12 дней после введения вакцины. У детей, получавших первую дозу MMRV в возрасте >48 мес, повышения риска судорог не отмечено. В результате ААР в настоящее время рекомендует либо вакцину MMR и отдельную вакцину против ветряной оспы, либо вакцину MMRV детям в возрасте 12-47 мес. После 48 мес вакцинация MMRV предпочтительнее.
В РФ, согласно национальному календарю профилактических прививок, вакцинация детей от эпидемического паротита проводится в 12 мес совместно с профилактической вакцинацией от краснухи и кори, ревакцинация осуществляется в 6 лет*.
P.S. * Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н. Национальный календарь профилактических прививок.
Видео строение, микробиология вируса эпидемического паротита (свинки)
