а) Этиология. Споротрихоз — редкая грибковая инфекция, которая встречается во всем мире как спорадически, так и вспышками. Этиологический агент, Sporothrix schenckii, проявляет температурный диморфизм, существуя как плесень при температурах окружающей среды 25-30 °C и как дрожжи in vivo 37 °C.
б) Эпидемиология. Sporothrix schenckii встречается во всем мире, но большинство случаев споротрихоза зарегистрировано в Северной Америке, Южной Америке и Японии. В США большинство случаев заболевания зарегистрировано на Среднем Западе, особенно в районах вдоль рек Миссисипи и Миссури. Грибок встречается в гниющей растительности и чаще всего выделяется из сфагнового мха, розовых кустов, барбариса, соломы и некоторых видов сена.
Споротрихоз может возникать как профессиональное заболевание у фермеров, садоводов, ветеринаров и лабораторных работников. Передача происходит от укусов и царапин животных, чаще всего кошек и броненосцев. Сообщения о передаче от человека человеку редки. О споротрихозе у младенцев сообщалось редко. Механизм передачи у детей может быть зоонозным, но обычно неясен. В одном эндемичном районе Перу частота инфицирования у детей выше, чем у взрослых; факторы риска заражения этих детей — игры на полях, проживание в домах с земляными полами и кошкой.
в) Патогенез. Заболевание у людей обычно возникает после кожной инокуляции грибка в небольшую рану. Легочная инфекция может возникнуть в результате вдыхания большого количества спор. Распространенная инфекция встречается редко, но может возникнуть у ИКП после проглатывания или вдыхания спор. Клеточный иммунный ответ на инфекцию Sporothrix schenckii является нейтрофильным и моноцитарным. Гистологически характерно сосуществование неказеозных гранулем и образования микроабсцессов.
Опосредованный Т-клетками иммунитет играет важную роль в ограничении инфекции, а АТл не защищают от инфекции. Из-за малого количества возбудителей в тканях обычно трудно выявить грибы в биоптатах.
г) Клинические проявления. Кожный споротрихоз — наиболее частая форма заболевания во всех возрастных группах. Кожные заболевания могут быть лимфокожными или фиксированными, причем первое встречается гораздо чаще (рис. ниже). Лимфокожный споротрихоз составляет >75% зарегистрированных случаев у детей и возникает после травматической п/к инокуляции. После непостоянного и часто продолжительного инкубационного периода (1-12 нед) на месте инокуляции развивается изолированная безболезненная эритематозная папула.
Споротрихоз. Эритематозные папулы и узелки на подошвенной поверхности с ранним лимфангиотическим (споротрихоидным) распространением.
Первичное поражение обычно локализуется на конечности у взрослых, но часто на лице у детей. Первично возникшая папула ↑ в размерах и изъязвляется. Хотя инфекция может ограничиваться местом инокуляции (фиксированная кожная форма), вторичные поражения имеют лимфатическое распространение и проявляются в виде множественных болезненных п/к узелков, расположенных вдоль лимфатических сосудов, дренирующих поражение. Эти вторичные узелки — п/к гранулемы, которые прикрепляются к вышележащей коже и впоследствии изъязвляются. Споротрихоз не заживает спонтанно, и эти язвенные поражения могут сохраняться в течение многих лет, если их не лечить.
Системные признаки и симптомы встречаются редко. Внекожный споротрихоз редко встречается у детей, и большинство случаев зарегистрировано у взрослых с сопутствующими заболеваниями, включая СПИД и др. иммуносупрессивные заболевания. Наиболее частая форма внекожного споротрихоза включает инфицирование костей и суставов. Легочный споротрихоз обычно проявляется как хронический пневмонит, похожий на туберкулез легких.
г) Диагностика. Необходима дифференциальная диагностика (ДД) кожного и лимфокожного споротрихоза с др. причинами узлового лимфангита, включая атипичную микобактериальную инфекцию, нокардиоз, лейшманиоз, туляремию, мелиоидоз, кожную сибирскую язву и др. системные микозы, включая кокцидиоидомикоз. Для окончательной диагностики необходимо выделить грибок из очага инфекции путем посева.
Для выявления дрожжевых форм в тканях, которые обычно имеют овальную или сигарообразную форму, требуется специальное гистологическое окрашивание (периодическая кислота Шиффа и метенамин серебра). Несмотря на специальные методы окрашивания, диагностическая ценность образцов биопсии невысока из-за небольшого количества организмов, присутствующих в тканях.
В случаях диссеминированного заболевания демонстрация сывороточных АТл к АГн, связанным с S. schenckii, может быть диагностически полезной. Серологические тесты коммерчески недоступны, но их предлагают специализированные лаборатории, включая CDC в США.
д) Лечение. Несмотря на то что сравнительные исследования и обширный опыт у детей недоступны, итраконазол — рекомендуемый ЛП выбора для лечения инфекций за пределами ЦНС. Рекомендуемая доза для детей — 5-10 мг/кг в сутки внутрь, с максСД 200 мг, которую можно ↑ до 400 мг/сут, если нет первоначального ответа. В качестве альтернативы детей младшего возраста с кожными заболеваниями можно лечить только насыщенным р-ром йодида калия (1 капля 3 р/сут, увеличивая при необходимости максД 1 капля/кг МТ или 40-50 капель 3 р/сут, в зависимости от того, что меньше по дозировке).
Побочные эффекты, обычно в виде тошноты и рвоты, устраняют путем временного прекращения терапии и возобновления ее приема в более низкой дозировке. Терапия продолжается 2-4 нед после исчезновения кожных поражений, что обычно занимает не <6-12 нед. Тербинафин, аллиламин, успешно применялись для лечения кожного споротрихоза, но, как сообщается, имеет более низкие показатели выздоровления и более высокие показатели рецидивов, чем итраконазол. Необходимы дополнительные данные о клинической эффективности, чтобы регулярно рекомендовать его использование. Амфотерицин В — ЛП выбора при легочных инфекциях, диссеминированных инфекциях, заболеваниях ЦНС и инфекциях у ИКП.
Флуконазол внутрь 12 мг/кг в сутки (максСД 400-800 мг), если др. ЛП плохо переносятся. Позаконазол перспективен, но необходимы дополнительные данные.
Терапию азолами или насыщенным р-ром калия йодида нельзя применять беременным. Амфотерицин В можно безопасно использовать при легочных или диссеминированных заболеваниях во время беременности. Беременных пациенток с кожными заболеваниями можно лечить с помощью местной гипертермии или отсрочить терапию до завершения беременности.
Гипертермия заключается в нагревании пораженного участка до 42-45 °C с помощью водяных бань или грелок и препятствует росту грибка. Инфицирование плода не происходит, и болезнь не усугубляется беременностью. Хирургическая обработка раны играет важную роль в лечении некоторых случаев споротрихоза, особенно при костно-суставных заболеваниях.
