Некротический энтероколит — самое частое опасное для жизни острое заболевание ЖКТ в период новорожденности. Некротический энтероколит характеризуется разл. степенью некроза слизистой оболочки или трансмуральным некрозом кишечника. Причина некротического энтероколита остается неясной, но, скорее всего, это многофакторное заболевание. Частота некротического энтероколита составляет 5-10% среди младенцев с МТР <1500 г, смертность достигает 20-30% и приближается к 50% среди младенцев, которым требуется хирургическое вмешательство. Уровень заболеваемости и летальности увеличивается по мере ↓ МТР и гестационного возраста.
а) Патогистология и патогенез. Многочисленные факторы способствуют развитию патологических проявлений некротического энтероколита, включая ишемию слизистой оболочки с последующим некрозом, скопление газа в подслизистой оболочке стенки кишечника (пневматоз кишечника) и прогрессирование некроза до перфорации, перитонита, сепсиса и смерти. Чаще всего поражается дистальный отдел подвздошной кишки и проксимальный сегмент толстой кишки; в смертельных случаях гангрена может распространяться от желудка до прямой кишки (тотальный некротический энтероколит).
Патогенез некротического энтероколита еще не до конца изучен, но были определены три основных фактора риска: недоношенность, бактериальная колонизация кишечника и искусственное вскармливание.
Некротический энтероколит развивается в первую очередь у недоношенных детей при воздействии метаболического субстрата на фоне незрелости локального иммунитета в кишечнике, микробного дисбиоза и ишемии слизистой оболочки. Описана генетическая предрасположенность с вариантами в генах, регулирующих иммуномодуляцию и воспаление (напр., toll-подобный рецептор-4*, ИЛ-6), апоптоз и восстановление кл. (напр., фактор активации тромбоцитов) и оксидантный стресс (напр., фактор роста эндотелия сосудов, аргинин, оксид азота).
Самый большой фактор риска некротического энтероколита — недоношенность. Некротический энтероколит редко возникает до начала энтерального питания и гораздо реже встречается у младенцев, получающих грудное молоко. Обильное энтеральное питание может предрасполагать к развитию некротического энтероколита.
Почти 90% всех случаев некротического энтероколита возникают у недоношенных детей, но могут страдать и доношенные новорожденные. У доношенных детей некротический энтероколит нередко является вторичным заболеванием, которое чаще встречается у младенцев с асфиксией в родах, синдромом Дауна, ВПР, ротавирусными инфекциями, гастрошизисом и болезнью Гиршпрунга.
P.S. * Толл-подобные рецепторы — класс клеточных рецепторов с одним трансмембранным фрагментом, которые распознают консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ.
б) Клинические проявления. Младенцы с некротическими энтероколитом имеют множество признаков и симптомов, а начало заболевания м.б. как скрытым, так и внезапным и катастрофическим (табл. 1). Некротический энтероколит обычно развивается на 2-й или 3-й неделе жизни, но у детей с ОНМТ при рождении может манифестировать через 3 мес после родов. Время начала некротического энтероколита обратно пропорционально гестационному возрасту. Первые признаки заболевания м.б. неспецифическими, включая сонливость и нестабильность ТТ, или связаны с патологией ЖКТ, напр., вздутие живота, пищевая непереносимость и кровавый стул. Из-за неспецифических признаков сначала можно заподозрить сепсис.
Спектр заболевания широк: от легкой степени, сопровождающейся только «+» анализом кала на скрытую кровь, до тяжелого состояния с перфорацией кишечника, перитонитом, ССВР, шоком и смертью. Лабораторные признаки могут включать нейтропению, анемию, тромбоцитопению, коагулопатию и метаболический ацидоз. Часто наблюдается артериальная гипотензия и ДН. Прогрессирование м.б. быстрым, но обычно некротический энтероколит не прогрессирует от легкой до тяжелой степени спустя 72 ч.
в) Диагностика. Очень важна высокая настороженность в отношении некротического энтероколита при лечении недоношенных детей из группы риска. Для постановки диагноза некротический энтероколит необходимы обзорные рентгенограммы БП. Обнаружение пневматоза кишечника (воздух в стенке кишечника) подтверждает клиническое подозрение на некротический энтероколит и является характерным ДК; на момент начала лечения пневматоз наблюдается у 50-75% пациентов (рис. 1). Газ в воротной вене является признаком тяжелого заболевания, а пневмоперитоне-ум указывает на перфорацию (рис. 2 и 3). УЗИ с допплерографией м.б. полезно для оценки наличия свободной жидкости, абсцесса и толщины стенки кишечника, перистальтики и перфузии.
Рисунок 1. Некротический энтероколит. На снимке почек, мочеточников и мочевого пузыря видно вздутие живота, газ в воротной системе печени (длинная стрелка) и пузыри воздуха, характерные для кишечного пневматоза (короткая стрелка; правый нижний квадрант). Считается, что последние два признака являются патогномоничными для некротического энтероколита новорожденных
Рисунок 2. Перфорация кишечника. На рентгенограмме брюшной полости у новорожденного с некротическим энтероколитом видно выраженное вздутие кишечника и массивный пневмоперитонеум, о чем свидетельствует свободный воздух под передней брюшной стенкой
Рисунок 3. Некротический энтероколит. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости у младенца с некротическим энтероколитом и перфорацией кишечника, показывающий пневмоперитонеум.
Дифференциальная диагностика (ДД) некротического энтероколита включает специфические инфекции (системные или кишечные), обструкцию ЖКТ, заворот кишечника и изолированную перфорацию кишечника. Идиопатическая очаговая перфорация кишечника может возникать спонтанно или после применения ГКС и индометацина в раннем послеродовом периоде. У таких пациентов развивается пневмоперитонеум, но состояние при этом обычно менее тяжелое, чем у младенцев с некротическим энтероколитом.
г) Лечение. При подозрении на некротический энтероколит необходимо быстрое начало терапии. Эффективного лечения при, уже развившемся некротическим энтероколитом не существует, поэтому терапия направлена на поддержание жизнедеятельности и предотвращение дальнейшего повреждения с помощью прекращения энтерального кормления, назогастральной декомпрессии и инфузионной терапии. Важное значение имеет тщательный мониторинг респираторного статуса, профиля коагуляции, кислотно-основного и электролитного баланса.
После взятия крови для посева следует немедленно начать системную АБТ (ЛП широкого спектра действия с учетом чувствительности к АВ гр/п, гр/о и анаэробных организмов в данном ОРИТ новорожденных).
Пупочные катетеры, если они есть, следует удалить, но необходим хороший доступ для в/в-инфузий. При апноэ или вздутии живота, способствующем гипоксии и гиперкапнии, необходима вентиляционная поддержка. Восполнение в/сосудистого объема кристаллоидными р-рами или продуктами крови, сердечно-сосудистая поддержка с помощью болюсного введения жидкости и/или инотропов, а также коррекция гематологических, метаболических и электролитных нарушений необходимы для стабилизации состояния младенца с некротическим энтероколитом.
За состоянием пациента следует внимательно следить с помощью частых осмотров; регулярных рентгенограмм БП в прямой передней и боковой проекции (стоя или лежа) для выявления перфорации кишечника; и неоднократных определений гематологического, электролитного и кислотно-основного статуса. Для сдерживания вспышки персонал должен носить халат и перчатки и изолировать младенцев с повышенным риском отдельно от др. детей.
Уже на раннем этапе лечения необходима консультация хирурга. Единственным абсолютным показанием к операции являются признаки перфорации на рентгенограмме БП (пневмоперитонеум), которая имеется менее чем у половины младенцев с перфорацией или некрозом кишечника при хирургической ревизии. Прогрессирующее клиническое ухудшение, несмотря на максимальное терапевтическое лечение, единственная фиксированная петля кишечника на серийных рентгенограммах и эритема брюшной стенки — относительные показания для диагностической лапаротомии. В идеале операция должна проводиться после развития некроза кишечника, но до перфорации и перитонита.
Однако оптимальный хирургический подход остается спорным. Варианты хирургического лечения включают первичный перитонеальный дренаж или диагностическую лапаротомию с резекцией некротизированной кишки и, как правило, созданием стомы. Два РКП в середине 2000-х гг., сравнивающих эти подходы, не продемонстрировали значительных различий в выживаемости, алиментарных исходах или продолжительности пребывания в больнице. Кокрейновский анализ, объединивший результаты обоих исследований, показал отсутствие значимых преимуществ или вреда первичного перитонеального дренажа по сравнению с диагностической лапаротомией.
В третьем РКИ* сравниваются два хирургических подхода, причем первичной конечной точкой является смерть или показатели развития НС в скорректированном возрасте 18-22 мес. Крупное многоцентровое когортное исследование, включающее 8935 пациентов, продемонстрировало, что лапаротомия была начальной терапией у 2/3 младенцев с ОНМТ и подлежащим хирургическому лечению некротического энтероколита, даже у детей с МТ <1000 г.
Смертность составила примерно 30% как в группе лапаротомии, так и в группе, получавшей первичный перитонеальный дренаж, после которого была проведена лапаротомия (у 46% пациентов в группе с первичным перитонеальным дренажом в конечном итоге потребовалась лапаротомия). Было обнаружено, что первичный перитонеальный дренаж является независимым фактором риска смерти (смертность 50%), вероятно, из-за его предпочтительного использования у детей с более тяжелым состоянием и нестабильных пациентов; однако 27% пациентов, перенесших первичный перитонеальный дренаж, выжили без дополнительного оперативного вмешательства. Хирургический подход зависит от предпочтений хирурга и физиол. статуса пациента.
P.S. * Исследование хирургического лечения некротического энтероколита; Necrotizing Enterocolitis Surgery Trial, NCT01029353.
д) Прогноз. Приблизительно у 20-40% пациентов с пневматозом кишечника на момент постановки диагноза терапевтическое лечение оказывается неэффективным; из них 20-50% умирают. Ранние послеоперационные осложнения включают инфицирование раны, несостоятельность швов и проблемы со стомами (пролапс, некроз). Более поздние осложнения включают стриктуры кишечника, которые возникают у 10% пациентов после хирургических или терапевтических вмешательств. После массивной резекции кишечника осложнения хирургического лечения некротического энтероколита включают синдром короткой кишки (мальабсорбция, задержка физического роста, недостаточность питания), осложнения, связанные с центральными венозными катетерами (сепсис, тромбоз) и холестатическую желтуху. У недоношенных детей с некротическим энтероколитом, которым требуется хирургическое вмешательство, выше риск неблагоприятных исходов в отношении роста и развития НС.
е) Профилактика. Самой эффективной профилактической стратегией некротического энтероколита является грудное вскармливание. Показано, что новорожденные, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, имеют низкий риск некротического энтероколита. Однако, поскольку грудное молоко не обеспечивает полноценной нутритивной поддержки, для недоношенных детей необходимо его обогащение. Некоторые исследования показали, что «употребление исключительно грудного молока» с использованием обогатителей человеческого, а не коровьего происхождения, может дополнительно снизить риск некротического энтероколита.
Несмотря на опасения по поводу повышенного риска некротического энтероколита при ранних и агрессивных режимах кормления у детей с ОНМТ, безопасный протокол остается неизвестным. Обширные данные и метаанализы поддерживают использование пробиотиков для предотвращения некротического энтероколита, но четкого консенсуса по поводу самого безопасного и эффективного ЛП, времени его назначения или продолжительности терапии нет. Также были изучены др. превентивные стратегии с использованием пребиотиков и синбиотиков, показавшие разл. результаты. Ингибиторы секреции желудочного сока (блокаторы Н2-рецепторов, ИПП или длительная эмпирическая АБТ в раннем неонатальном периоде связаны с повышенным риском некротического энтероколита, и их следует избегать.
Поскольку раннее выявление и лечение могут предотвратить отдаленные пагубные последствия некротического энтероколита, значительные исследовательские усилия сосредоточены на идентификации биомаркеров для ранней диагностики некротического энтероколита, включая СРБ, кишечный белок, связывающий жирные кислоты, в моче, клаудин-3 (белок плотных контактов), кальпротектин, ацилкарнитин, ИЛ-6, ИЛ-8 и индекс характеристик сердечного ритма. Спектроскопия в ближней инфракрасной области (БИК-спектроскопия) м.б. многообещающим методом диагностики некротического энтероколита.
