Структура современного глазного травматизма. Исходы
На основании анализа контингента больных специализированного офтальмотравматологического отделения было установлено следующее:
• в структуре травматизма органа зрения доминируют механические повреждения — 87 %;
• среди контигента больных специализированного отделения превалируют пациенты с посттравматической патологией — 85,33 %;
• среди больных с последствиями травм органа зрения преобладают больные с травматической катарактой (26 % больных) и пациенты с патологией придаточного аппарата глаза, нуждающиеся в пластической хирургии (22,4 %), что связано со спецификой направленности проводимых в изученный период научных исследований.
При анализе свежей травмы глаза установлено, что основная масса больных после проникающей (60,2 %) и ожоговой (50 %) травмы поступают в первые сутки, а после контузии — в первые 2 сут (69 %). Вместе с тем 5 % больных с контузионной травмой глаза не обращаются за медицинской помощью в течение длительного времени. В этих случаях травма носила криминальный или бытовой характер.
При анализе клинической картины следует отметить полиморфизм и тяжесть поражения у большинства больных. При проникающей травме глаза у 72,8 % больных имелось ранение роговицы. Наиболее частыми повреждениями были:
• при проникающих ранениях — выпадение радужной оболочки (68,3 %), гифема (60,5 %), травматическая катаракта (52,6 %), выпадение стекловидного тела (48,3 %), гемофтальм (37,9 %), внутриглазные инородные тела (26,2 %);
• при контузиях — гифема (98,5 %), дислокация хрусталика (77,6 %), повреждения радужной оболочки (49,8 %), гемофтальм (47,1 %).
Повреждения век чаще наблюдались при проникающей травме, чем при контузии (19,8 и 12 % соответственно), а разрывы слезных канальцев в 3 раза чаще имели место при проникающих ранениях глазного яблока в сравнении с тупой травмой (8,7 и 3 % соответственно).
При свежей осколочной травме осколки чаще всего локализовались в передней части заднего отрезка глаза (не далее 15 мм от лимба). Преобладали магнитные внутриглазные инородные тела. Размеры инородных тел у 75,4 % больных не превышали 5 мм (по длиннику). При этом у больных, поступивших в сроки более 7 дней с момента травмы, чаще всего имелись безуспешные попытки удаления инородного тела в других лечебных учреждениях.
У основной массы пациентов (56,4 %) независимо от вида травмы преобладали тяжелые повреждения глаза: 40 % при проникающем ранении, 56,3 % —при ожогах и 79,6 % — при контузиях.
Повреждения век чаще сопутствовали проникающей травме, чем контузии (19,8 и 12 % соответственно), а разрывы слезных канальцев в 3 раза чаще имели место при проникающих ранениях глазного яблока в сравнении с тупой травмой (8,7 и 3 % соответственно).
Производственный травматизм, являвшийся в советский период основным видом глазного травматизма, в настоящее время уступил свои позиции. Только при ожоговой травме он сохраняет свое лидирующее место (47,9 % случаев), сместившись при проникающей травме глаза на второе (25 %), а при контузии на третье место (13,2 %). В настоящее время при механической травме глаз лидером является бытовой травматизм, составляющий при проникающих ранениях 36,8 % случаев, а при контузиях — 42,6 %. При этом частота юношеского травматизма при проникающих ранениях в 2,4 раза выше в сравнении с контузионной травмой и в 4,5 раза выше, чем при ожоговой травме.
Давность пребывания в глазу внутриглазных инородных тел у большей части больных (66,3 %) не превышала 6 мес. Чаще всего они магнитной природы (68,6 %), их размер не более 5 мм (84,8 %) и локализованы они в задних отделах глаза (82,5 %). Наиболее распространены осколки различного магнитного инструмента (88,7 % магнитных осколков) и амагнитные инородные тела в результате взрывной или огнестрельной травмы (39,2 и 29,4 % амагнитных осколков соответственно). Крупные инородные тела значительно чаще (3,7 раза) имели амагнитную природу, чем магнитную (30,4 и 8,3% осколков соответственно имели размер более 5 мм).
Травматическая отслойка характеризовалась наличием разрывов (74,8 % больных) и отрывов сетчатки от зубчатой линии (20,7 %), а также комплекса сопутствующих повреждений различных структур глаза. Наиболее часто это повреждения радужки (87,6 %), изменения стекловидного тела (74,5 %) в виде гемофтальма и витреоретинальных шварт, повреждения хрусталика (44,9 % больных) в виде травматической катаракты, дислокации хрусталика или афакии.
Для раневой отслойки наиболее характерны признаки пролиферативной витреоретинопатии (у 93 % больных: шварты стекловидного тела у 64,9 %, гемофтальм у 28,1 %) и разрывы сетчатки (у 71,9% больных), для контузионной отслойки — наличие отрывов и разрывов сетчатки (у 95 % больных), а также признаки ПВР (только у 58,9 % больных: шварты стекловидного тела — 37,4 %, гемофтальм — 21,5 %).
Больные с субатрофией глазного яблока и цилиохориоидальной отслойкой составили 9 % контингента стационарных пациентов с последствиями травмы глазного яблока и занимают 5-е место по численности в указанном контингенте. У основной массы пациентов имела место туная травма глаза: 64,6 % пациентов (75,6 % при ЦХО и 63,4 % при субатрофии). Сравнительно невысокий процент больных с травматической ЦХО обусловлен, по-видимому, низким качеством диагностики этого осложнения и неосведомленностью широкого круга офтальмологов в перспективности его хирургического лечения.
В связи с этим Р.А. Гундоровой и соавт. предложена собственная классификация субатрофии глазного яблока, дополненная введением «нулевой стадии», соответствующей клиническому состоянию, угрожающему развитием субатрофии. В контингенте госпитализированных больных превалировала субатрофия I стадии (51,3 %), характеризующаяся умеренной гипотонией, незначительным уменьшением размеров глазного яблока и, как правило, отсутствием отслойки сетчатки, что наряду с 0 стадией (10,5 % больных) является наиболее благоприятным в прогностическом плане.
При травматическом гемофтальме обнаружено преобладание массивных кровоизлияний (субтотальных или тотальных) — 68,6 % больных. Установлена зависимость акустической плотности гемофтальма от этиологии и объема кровоизлияния. Для контузионного гемофтальма характерна более низкая плотность (до 20 Дб), чем для раневого (чаще выше 20 Дб). При увеличении объема кровоизлияния его акустическая плотность увеличивается.
Травматическому гемофтальму чаще всего сопутствует повреждение иридохрусталиковой диафрагмы: при проникающей травме повреждения радужки имеются у 46,6 %, а хрусталика — у 34,5 % пациентов; при контузии эти повреждения имеются у 57,2 и 56,4 % больных соответственно. Кроме того, у 11,6 % пациентов с раневым гемофтальмом имелись внутриглазные инородные тела.
При наличии посттравматической глаукомы наиболее частыми были ее формы, связанные с последствиями воспалительного процесса и развитием различных синехий (адгезивная глаукома — 26,7 %) и повреждения хрусталика (факогенная и факотопическая глаукома — 26,7 %). Это совпадает с данными литературы о доминировании именно этих форм посттравматической глаукомы.
При анализе пациентов с афакией установлено, что только в 18,7 % случаев афакия образовалась в момент травмы. У 15,8 % больных афакия имелась до травмы, а у 65,5 % — афакия получена в результате хирургического лечения травмы, чаще всего удаления травматической катаракты при хирургической обработке раны или восстановительного лечения. При этом в 57,6 % случаев афакия явилась следствием проникающей травмы и в 42,4 % — контузии. Афакии чаще всего сопутствовали повреждения радужной оболочки (42,1 % больных). Кроме того, у 60,8 % больных выявлена патология заднего отрезка в виде хориоретинальных дистрофий, рубцов или атрофии зрительного нерва.
У 70,3 % пациентов с артифакией имплантация ИОЛ произведена в ходе хирургического лечения травмы: при первичной хирургической обработке (8 %), при отсроченной экстракции травматической катаракты (28 %), в результате вторичной имплантации (34,3 %). В 29,7 % случаев имелась травма артифакичного глаза. Причиной госпитализации этих больных было резкое снижение зрительных функций чаще всего в результате различных видов дислокации ИОЛ (52,6%) или патологии зрачка (эктопия у 22,3 % и заращение у 6,9 %). При этом выявлены наиболее типичные для каждого вида ИОЛ осложнения.
