Характер травматической болезни глаза резко изменился в последние годы в связи с криминализацией общества, появлением различных видов воздействия на глаз при травме (удар крупными предметами, жестокие избиения и т. д.), а также учащением катастроф и военных конфликтов. Травма глаза, как видно из материала предшествующей главы, стала более тяжелой, а повреждения глаза носят сочетанный характер и характеризуются полиморфизмом. Это обусловливает сложность лечения травм глаза и их последствий в современных условиях.
Полноценное лечение может обеспечить оптимальную реабилитацию травмированного органа только в том случае, если оно базируется на адекватной диагностике, обеспечивающей своевременное выявление всех полученных повреждений [Гундорова Р. А. и др., Даниличев В. Ф., Степанов А. В., Зеленцов С. Н.]. Учитывая возросший удельный вес комбинированных повреждений, необходимо своевременное определение всех повреждений, вызываемых контузией, ожогом и проникающим ранением глаза. В литературе, несмотря на большое число работ по использованию различных методов диагностики повреждений органа зрения, нет работ по комплексной диагностике травм глаза.
Диагностика должна основываться на комплексном анализе субъективных ощущений пациента, проверке остроты зрения, данных осмотра (включая биомикроскопию, офтальмоскопию и т. п.), результатах объективных исследований с использованием различных приборов (рентгеновские методы, ультразвуковые, электрофизиологические и др.), результатах лабораторных исследований (биохимические, иммунологические, гистологические и др.).
Прежде всего необходимо определить тяжесть повреждения глаза. Решение этой задачи включает следующий алгоритм действий:
- диагностика состояния зрительных функций травмированного глаза;
- установление наличия проникающей раны роговицы или склеры, ее локализации, протяженности и состояния;
- диагностика сквозного (двойного прободного) ранения глазного яблока;
- определение наличия внутриглазного инородного тела, его размеров, локализации и природы;
- диагностика состояния внутренних оболочек и сред глаза, характер и тяжесть их повреждения;
- диагностика повреждений придаточного аппарата глаза (веки и слезные органы);
- диагностика повреждений орбиты и сопутствующих повреждений костей черепа.
Определение остроты зрения является первейшей задачей, определяющей часто тяжесть травмы и необходимость проведения полного алгоритма исследований. Исходя из объективной оценки тяжести повреждения, составляется прогноз результата лечения травмированного глаза, зависящий также от оснащенности конкретного офтальмологического учреждения необходимыми средствами (аппаратура, инструментарий, медикаменты).
Наличие проникающей раны определяет факт данного вида повреждения глаза. Рану роговицы и роговично-склеральную рану выявляют при визуальном осмотре и биомикроскопии. При определении раны склеры используют те же приемы, однако при локализации раны за пределами доступной осмотру части склеры необходимо использовать вспомогательные методы. Снижение зрительных функций, гипотония глазного яблока позволяют заподозрить наличие склерального ранения. Определяемое рентгенологически внутриглазное инородное тело свидетельствует об осколочном склеральном ранении. Использование офтальмоскопии в ряде случаев позволяет выявить раны заднего отрезка склеры.
Однако диагностика проникающих ран заднего отрезка склеры, особенно сквозных ранений глазного яблока, довольно затруднительна. В этих случаях используют приемы интраоперационной диагностики со вскрытием конъюнктивы и тщательным осмотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы.
Для исключения разрывов заднего полюса глаза при нарушении прозрачности оптических сред (гифема, гемофтальм, повреждения хрусталика) в 17 случаях мы использовали метод КТ-диагностики. Выявлено, что в большинстве случаев (12 глаз из 17) в заднем полюсе выявляется утолщение оболочек глаза, а в 6 случаях выход вещества, вводимого в полость глаза, в ретробульбарное пространство. КТ-диагностика обнаружила в 14 случаях деформацию контура глазного яблока в заднем отрезке, в 2 случаях — видимый на снимках разрыв заднего полюса глаза, в 3 случаях — пузырьки воздуха в полости стекловидного тела при качественной обработке ран роговицы и переднего отдела склеры.
Это иллюстрируют следующие клинические примеры.
Больной Н. Диагноз: правый глаз — проникающее обработанное ранение конъюнктивы и склеры, гифема, гемофтальм, афакия, перелом костей орбиты.
Эхография: правый глаз — грубые помутнения, пленчатые тяжи в стекловидном теле, преимущественно в заднем отделе, отслойка сетчатки в нижневнутреннем квадранте.
КТ: костно-травматических изменений стенок орбиты не определяется. Правый глаз уменьшен в размерах. ПЗО правого глаза 21,4 мм, контур заднего полюса и внутренние половины деформированы, толщина оболочек неоднородная, что свидетельствует об их повреждении (вероятнее всего, повреждение оболочек нижневнутреннего квадранта заднего полюса глаза). Плотность стекловидного тела правого глаза неравномерно повышена до +75 ед. — гемофтальм. Орбитальная клетчатка нормальной плотности. В левой верхнечелюстной пазухе содержимое неоднородной плотности +15 ед. Другие околоносоные пазухи удовлетворительно пневматизированы.
Больной С. Диагноз: левый глаз — обработанное проникающее ранение роговицы, субтотальная гифема.
Эхография: левый глаз — грубые помутнения в стекловидном теле, ограниченная тракция.
КТ в области заднего полюса наружной половины левого глаза (кнаружи от зрительного нерва) определяется локальное утолщение оболочек до 4 мм с «выбуханием» наружного контура, с нечеткими очертаниями Значительно повышена плотность стекловидного тела, на этом уровне до 50 ед. — гемофтальм. ПЗО левого глаза 23,9 мм, правого глаза — 24,9 мм Хрусталик левого глаза визуализируется фрагментарно, маленькие пузырьки воздуха в передней и задней камерах. Теней инородных тел в левом глазу не определяется. Костно-травматических изменений стенок орбиты также не определяется. Орбитальная клетчатка нормальной плотности. Околоносовые пазухи удовлетворительно пневматизированы.
Нами предложено использовать с диагностической целью способ, основанный на введении вископротектора в полость стекловидного тела. При выраженной гипотонии глазного яблока и неэффективности консервативного лечения в течение 7—10 дней, отсутствии цилиохориоидальной отслойки при ультразвуковом исследовании, а также отсутствии возможности КТ-диагностики данный способ предложен нами для лечения.
Суть метода заключается в выполнении парацентеза, промывании передней камеры с последующим введением в переднюю камеру и стекловидное тело гиалона в количестве от 1 до 4 мл до достижения легкой гипертензии на операционном столе. Подобная хирургическая методика была предложена нами для профилактики прогрессирования субатрофии глазного яблока.
Анализ дальнейшего наблюдения этих больных показал, что, несмотря на введение гиалона до высокого ВГД, через 1—2 дня ВГД начинает падать, иногда до гипотонии, которая наблюдалась до операции. Это заставило нас предположить, что, несмотря на обработку раны в переднем отрезке глаза, имеется разрыв склеры в заднем полюсе глаза. Выполненная позднее КТ-диагностика подтвердила подобное предположение. Это свидетельствует о возможности применения хирургического метода вископротекторной диагностики склеральной раны заднего полюса глаза.
Для осмотра труднодоступных участков заднего полюса склеры и проведения там хирургической обработки нами создан офтальмологический шпатель с зеркалом на поверхности пластины, отводящей ткани, со стороны изгиба стержня. Он облегчает проведение ревизии заднего полюса глаза и ушивание обнаруженных разрывов склеры.
