Причины ухудшения зрения у ребенка. Методы обследования при ухудшении зрения
Ухудшение зрения у в остальном здорового ребенка — тревожный симптом и для семьи, и для клинициста. Обычно дети не жалуются на слабое зрение и зачастую выявляется уже тяжелая потеря зрения. Ухудшение зрения может вызываться врожденными аномалиями, диагностируемыми лишь в школьном возрасте при возросших требованиях к зрительным функциям или же в случаях, когда зрение ребенка было нормальным, но ухудшилось вследствие острого или хронического заболевания.
При обследовании пациента с приобретенным снижением зрения большое значение имеет тщательный сбор анамнеза. Узнайте о том, как протекали беременность и роды, поинтересуйтесь сроками гестации и весом при рождении, расспросите о перинатальных проблемах, прохождении этапов развития, глазных или системных аномалиях, приеме фармпрепаратов и наличии системных заболеваний и/или нарушений зрения в семейном анамнезе. Уточните детали, касающиеся перенесенных травм, времени появления и длительности ухудшения зрения.
Независимо от того, наступило ли ухудшение зрения остро или отмечалось хронически, при офтальмологическом обследовании в большинстве случаев выявляются аномалии переднего и/ил заднего отрезка, хотя ухудшение зрения может вызываться и внутричерепной патологией. Диагностике могут особенно помочь такие детали, как светобоязнь и глазодвигательные расстройства, в том числе косоглазие и нистагм.
а) Осмотр ребенка с ухудшением зрения. Сначала оцените зрительное поведение ребенка. Могут встречаться случаи ухудшения зрения различной тяжести, в том числе случаи пространственной агнозии. Ребенок может не реагировать на такие стимулы, как свет, лица или игрушки. Врач не должен использовать движущиеся и издающие шум объекты; ребенок может реагировать на звук, а не на зрительный стимул. При возможности, острота зрения должна определяться различными соответствующими возрасту способами.
Реакции зрачков (выраженность реакций,наличие афферентного зрачкового дефекта или парадоксальные реакции) и оценка выравнивания глаз и глазодвигательной функции дает клиницисту важные указания на диагноз заболевания.
1. Осмотр переднего сегмента глаза при ухудшении зрения:
- Роговица. Поражение роговицы развивается при различных заболеваниях. Врожденная глаукома из-за эластичности коллагеновых волокон у маленьких детей вызывает увеличение диаметра. Прозрачность роговицы может снижаться при различных состояниях, в том числе при врожденной глаукоме, инфекционном кератите и метаболических расстройствах (муколипидозы, мукополисахаридозы и цистиноз). Форма роговицы нарушается при керато-конусе, который может уже иметься в детском возрасте и прогрессировать в пубертатном периоде.
- Радужка. Аномалии радужки обычно не сопровождаются приобретенным ухудшением зрения, хотя колобомы и полупрозрачная радужка (альбинизм) могут быть причиной низкой остроты зрения с рождения.
- Хрусталик. Хрусталик следует осматривать с пристальным вниманием. Катаракты могут развиваться вследствие травмы, воздействия ионизирующего излучения, метаболических расстройств/болезней накопления, действия фармпрепаратов или сопутствовать наследственным синдромам, которые могут развиваться в более старшем возрасте. Также может встретиться эктопия/подвывих хрусталика вследствие травмы, наследственных синдромов и метаболических заболеваний.
Схема диагностики при приобретенном ухудшении зрения у детей.
2. Осмотр заднего отрезка глаза у ребенка при ухудшении зрения:
- Стекловидное тело. В стекловидном теле могут выявляться признаки воспаления или кровоизлияния вследствие увеита, травмы или опухоли. Изменения стекловидного тела развиваются также при витреоретинопатии. Недоношенность, аметропии высокой степени, наличие в семейном анамнезе отслойки сетчатки, боли в суставах или катаракты могут указывать на ретинопатию недоношенных, синдром Stickler, семейную экссудативную витреоретинопатию или врожденную стационарную ночную слепоту. Может потребоваться выполнение электроретинографии.
При наличии помутнений стекловидного тела, препятствующих визуализации сетчатки, или при подозрении на наличие кальцинатов (ретинобластомы) показаны ультразвуковое исследование, магнитная резонансная или компьютерная томография.
- Сетчатка/сосудистая оболочка. Необходимо выполнять обследование сетчатки/сосудистой оболочки. Не всегда легко обнаружить малозаметные, но важные изменения. Дистрофия сетчатки и метаболические расстройства/болезни накопления в начале заболевания обычно не сопровождаются пигментными изменениями, которые развиваются позднее с прогрессированием заболевания.
При двусторонней присутствующей с рождения патологии развивается нистагм, как в случаях врожденного амавроза Leber, токсоплазмоза и альбинизма. Аномальное цветовосприятие и парадоксальные реакции зрачков указывают на колбочковую дисфункцию. Точная диагностика дистрофий сетчатки требует выполнения электроретинографии. Выраженные изменения электроокулограммы — важный диагностический признак вителлиформной дистрофии (болезнь Best). Флюоресцентная ангиография, хотя ее выполнение у детей связано с особенными трудностями, очень информативна при болезни Stargardt (симптом «темной хориоидеи»), когда ухудшение зрения и изменения в макуле еще минимальны.
Может потребоваться проведение обследования по поводу увеита и отслойки сетчатки. Оба состояния могут развиться в любом возрасте и являются важными причинами приобретенного ухудшения зрения.
3. Зрительный нерв, хиазма и зрительный тракт как причина ухудшения зрения у ребенка. Следует обращать внимание на размер, цвет и границы диска зрительного нерва, так как его аномалии могут быть связаны с врожденной или приобретенной потерей зрения. При атрофии зрительного нерва важным критерием является цвет диска зрительного нерва. Однако диск зрительного нерва может выглядеть бледным у младенцев по сравнению с дисками детей постарше и взрослых. Более того, наследственные атрофии зрительного нерва, в том числе наследственная атрофия Leber и аутосомно-доминантная формы редко манифестируют в первый год жизни. Атрофия зрительного нерва может быть вызвана панретинальной дегенерацией, иногда необходимо выполнение ЭРГ.
Атрофия зрительного нерва может развиваться вследствие длительно существующего отека ДЗН или компрессионных поражений переднего отдела зрительного пути; могут быть показаны лучевые исследования. При различных состояниях могут поражаться хиазма и зрительный тракт, в том числе при опухолях (глиоме, краниофарингиоме, нейробластоме и «трилатеральной» ретинобластоме), травме, инфекции, воспалении (поствирусные, поствакцинальные и демиелинизирующие заболевания, например рассеянный склероз), сосудистых аномалиях и действии ионизирующего облучения.
4. Центральная нервная система и корковые нарушения зрения. Ухудшение зрения часто обусловлено поражением зрительной коры в результате травмы, инфекции, гидроцефалии, гипоксемии и сосудистых или метаболических нарушений.
б) Если при осмотре не выявлено патологии, но мама ребенка жалуется на ухудшение зрения? У ребенка с приобретенным ухудшением зрения и отсутствием объясняющей его патологии глаз следует исключить функциональную потерю зрения и аномалии рефракции. Для исключения органической патологии могут потребоваться электрофизиологические и лучевые исследования. У некоторых пациентов приобретенное ухудшение зрения обусловлено мультисистемной патологией.
1. Электрофизиологические исследования. Электроретинография неоценима в диагностике слабого зрения у детей. Она выполняется детям с низкой остротой зрения и отсутствием глазной патологии при осмотре, поскольку многие болезни сетчатки в начале заболевания не сопровождаются видимыми изменениями пигментации. Показания к электроокулографии у маленьких детей возникают редко; состояния, при которых электроокулография показана (болезни Best и Stargardt) редко манифестируют в первом десятилетии жизни. Исследование зрительных вызванных потенциалов может помочь оценить остроту зрения и состояние зрительного пути; так, например, при неврите зрительного нерва отмечается увеличение латентности.
2. Лучевые методы обследования. МРТ и/или КТ показаны в тех случаях, когда объяснить ухудшение зрения с помощью клинического и электрофизиологического исследований не удается. Разрешение МРТ выше, чем у КТ, что обеспечивает более высокое качество изображений структур центральной нервной системы, также при МРТ на ребенка не воздействует ионизирующее излучение. Однако выполнение МРТ требует больше времени, она не позволяет визуализировать костные структуры так же хорошо, как КТ, и у маленьких детей может потребовать применения анестезии. Лучевые исследования имеют большое значение в случаях компрессионных поражений зрительных путей, аномалий коры и демиелинизирующих процессов.
Решение о выполнении электрофизиологических исследований до проведения лучевого обследования должно основываться на личностных особенностях ребенка, доступности электрофизиологической лаборатории и вероятности наличия сопутствующей патологии ЦНС.
Схема обследования при приобретенном ухудшении зрения у детей.
