Показания для операции на позвоночнике при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева)
Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии. В США ежегодно регистрируется 197 случаев этого заболевания на 100000 населения, с соотношением примерно 3:1 заболевание чаще встречается у мужчин.
Обнаружена взаимосвязь идиопатической серонегативной спондилоартропатии, анкилозирующий спондилит (АС) с антигеном HLA-B27 класса I. Наиболее часто при анкилозирующем спондилите (АС) поражаются крестцово-подвздошные суставы и позвоночник, однако может наблюдаться и клинически значимое поражение периферических суставов.
Хроническое воспалительное поражение позвоночника приводит к постепенно формирующейся тугоподвижности его суставов, сглаживанию лордоза и усилению кифоза за счет разрушения и спонтанного блокирования позвоночно-двигательных сегментов. В конечном итоге это приводит к выраженному сагиттальному дисбалансу позвоночника с выраженной деформацией шейного, грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.
а) Показания для операции при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева, АС). У пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) нередко недооценивается степень поражения шейного отдела позвоночника, поскольку прежде всего в глаза бросается в первую очередь поражение его других отделов. Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника может прогрессировать очень медленно, приводя в конечном итоге к анкилозированию его в положении максимального сгибания, когда подбородок пациента касается его груди.
Вопрос о корригирующей спондилотомии шейного отдела позвоночника встает тогда, когда пациенты вследствие прогрессирования кифоза начинают испытывать трудности с самообслуживанием. У пациентов могут наблюдаться такие проблемы, как дисфагия или невозможность поднять голову до такой степени, чтобы видеть впереди себя. Невозможность нормально смотреть вперед в значительной мере ограничивает повседневную активность пациентов, связанную в частности с передвижением, подъемами и спусками по лестнице.
Затруднение глотания твердой пищи может привести к нарушению питания. Кроме шейного отдела позвоночника определенный вклад в формирование кифотической деформации вносят грудной и поясничный его отделы.
Анкилозирование грудного отдела позвоночника в кифозированном положении обычно не прогрессирует до такой степени, при которой была бы показана хирургическая коррекция. При анкилозирующем спондилите (АС) усиление грудного кифоза обычно остается незамеченным благодаря исходно существующей кифотической установке этого отдела позвоночника.
Естественная кифотическая установка грудного отдела в сочетании с относительной узостью спинномозгового канала на этом уровне значительно увеличивает риск тракционного и ишемического повреждения спинного мозга при спондилотомиях.
Поражение поясничного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилите (АС) проявляется болевым синдромом в нижней части спины, который сохраняется более трех месяцев, тутоподвижностью, ограничением объема движений и сглаживанием поясничного лордоза. При тяжелых фиксированных кифотических деформациях поясничного отдела позвоночника на фоне АС методом выбора является корригирующая спондилотомия.
Наиболее безопасной зоной для корригирующих вмешательств считается среднепоясничный уровень, т.е. уровень, где уже нет спинного мозга (конус спинного мозга заканчивается на уровне L1-L2). Коррекция кифотической деформации поясничного отдела позвоночника за счет спондилотомии может быть безопасней вмешательств на шейном уровне.
При сочетанных деформациях шейного и поясничного отдела позвоночника предпочтительней коррекция на поясничном уровне из-за соображений безопасности, а также потому, что она позволяет одновременно корригировать кифоз поясничного отдела и восстановить возможность пациента смотреть вперед. Пациентам с исходной кифотической деформацией шейного отдела позвоночника, у которых происходит перелом шейных позвонков, требующий хирургической стабилизации, корригирующая спондилотомия иногда может быть выполнена одновременно со стабилизацией.
б) Противопоказания для операции. Внесуставные проявления анкилозирующего спондилита (АС) включают поражение аорты, нарушения сердечной проводимости, пневмофиброз и амилоидоз почек. Внескелетные проявления анкилозирующего спондилита (АС) могут нести в себе значительный риск серьезных периоперационных осложнений, в т.ч. сердечно-легочной и почечной недостаточности. В ряде случаев тяжесть этих сопутствующих поражений может привести к тому, что риск хирургического вмешательства окажется неприемлемо высоким, поэтому необходимо самое тщательное обследование пациента.
Внепозвоночные скелетные проявления анкилозирующего спондилита (АС, например, сгибательные контрактуры тазобедренных суставов и коксартроз, могут усугублять кифотическую деформацию позвоночника за счет того, что пациент вынужден передвигаться с наклоном туловища вперед, что еще более ухудшает эффективный сагиттальный баланс позвоночника. Коррекция патологии тазобедренных суставов при АС является относительно безопасным и эффективным методом лечения и должна выполняться до того, как будет предпринято какое-либо вмешательство на позвоночнике.
а - Вид пациента с анкилозирующим спондилитом.
б - Анатомические уровни деформаций при анкилозирующем спондилите и их хирургической коррекции.
Определение сагиттального вертикального и надбровно-подбородочного углов при подготовке к коррекции деформации позвоночника при анкилозирующем спондилите.
