Техника операции задней шейной спондилотомии при анкилозирующем спондилите
а) Преимущества задней шейной спондилотомии при анкилозирующем спондилите:
- Большой объем коррекции.
- Для коррекции достаточно вмешательства на одном уровне.
- Возможность сегментарной внутренней стабилизации, позволяющая точно контролировать степень коррекции и сохранить достигнутый объем.
а - Вид пациента с анкилозирующим спондилитом.
б - Анатомические уровни деформаций при анкилозирующем спондилите и их хирургической коррекции.
в) Предоперационное обследование. Предоперационное обследование пациента начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального исследования. Сбор анамнеза должен фокусироваться на выявлении состояний, которые могут так или иначе оказать отрицательное влияние на хирургическое лечение и последующее восстановление пациента.
В дополнение к оценке состояния позвоночника осмотр пациента должен включать оценку состояния тазобедренных суставов, дегенеративное поражение которых также нередко наблюдается при АС. Нормальный надбровно-подбородочный вертикальный угол исчезает либо вследствие сгибательной деформации позвоночника, либо за счет сгибательной контрактуры тазобедренных суставов.
После тщательного обследования пациента уровень коррекции должен выбираться таким образом, чтобы он располагался на уровне максимальной деформации.
Для планирования объема необходимой коррекции обязательно определение значений надбровно-подбородочного и сагиттального вертикальных углов. Кроме того, для предоперационного планирования может быть полезно определение расстояния между инионом и вертикальной плоскостью. Для этого пациента ставят вертикально спиной к стене и измеряют расстояние между стеной и инионом у основания черепа.
Это значение позволяет оценить динамику прогрессирования кифотической деформации шейного отдела позвоночника и объем достигнутой ее коррекции.
После определения надбровно-подбородочного угла его значение используется для вычисления необходимого угла коррекции, чтобы направление взора отличалось от горизонтали не более, чем на 10°. Целью операции является максимально безопасное выполнение коррекции, обеспечивающее восстановление возможности пациента смотреть вперед перед собой, необходимое для выполнения таких повседневных действий, как причесывание, прием пищи, чтение книг и просто ходьба.
Коррекция за пределы нейтрального положения (гиперкоррекция) не рекомендуется, поскольку фиксация направления взора выше горизонта приведет к значительному затруднению передвижения пациента и спуска по лестнице.
Для определения уровня предстоящей спондилотомии рентгенограммы в боковой проекции должны выполняться на длинной кассете с захватом полностью шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника. По этой рентгенограмме на копировальной бумаге можно начертить схему планируемой коррекции, которая также может в последующем использоваться для выработки оптимального хирургического алгоритма. Как вариант, схему коррекции можно начертить непосредственно на рентгенограмме с помощью воскового карандаша.
Пациента госпитализируют за день до предстоящей операции. В этот день пациенту накладвается гало-аппарат с моделированным пластиковым жилетом. После наложения аппарата пациента усаживают и осматривают возможные места, где жилет аппарата слишком тесно прилегает к телу и возможно приведет к сдавлению мягких тканей во время операции. При необходимости соответствующие участки жилета подрезаются либо между жилетом и кожей прокладываются мягкие подушечки.
Ограничения движения и кифозирование позвоночника при АС приводит у многих пациентов к выпячиванию передней брюшной стенки, которое может отрицательно сказаться на дыхании, поэтому жилет гало-аппарата не должен вызывать сдавление передней брюшной стенки, еще более ограничивая тем самым глубину дыхания. Задняя часть жилета моделируется таким образом, чтобы он не препятствовал доступу к шейному и верхнегрудному отделам позвоночника.
Госпитализация пациента накануне операции также позволяет заранее выполнить доступ к центральной вене, необходимый для интраоперационного мониторинга гемодинамических показателей. Выполнение всех описанных мероприятий заранее направлено на обеспечение максимальной безопасности и эффективности предстоящего хирургического вмешательства.
Выступающий вперед вследствие ограничения подвижности каркаса грудной клетки живот пациента с анкилозирующим спондилитом.
Определение сагиттального вертикального и надбровно-подбородочного углов при подготовке к коррекции деформации позвоночника при анкилозирующем спондилите.
г) Техника операции задней шейной спондилотомии при анкилозирующем спондилите:
1. После интубации пациента по бронхоскопу и ввода в наркоз пациента укладывают в положение «пляжного кресла».
2. Во время операции необходим постоянный нейрофизиологический мониторинг: по возможности он должен включать мониторинг транскраниальных моторных вызванных потенциалов, соматосенсорных вызванных потенциалов и С8-дерматомных вызванных потенциалов.
3. При невозможности нейромониторинга операция должна выполняться под местной анестезией.
4. Пациента усаживают на операционном столе, гало-аппарат фиксируется к операционному столу. Для стабилизации головы и шейного отдела позвоночника монтируется система вытяжения за кольцо гало-аппарата. Задние фиксирующие балки гало-аппарата, если они ограничивают доступ к шейному отделу позвоночника, могут быть удалены.
5. После ввода в наркоз устанавливается система чреспищеводного ЭКГ-мониторинга, позволяющая вовремя выявить возможную воздушную эмболию, которая может развиться вследствие того, что операция выполняется в вертикальном положении. При необходимости воздушный эмбол может быть удален через центральный венозный катетер.
6. Доступ к шейному отделу позвоночника осуществляется через стандартный срединный разрез кожи, края разреза разводятся и фиксируются ретракторами. По ходу доступа необходимо обеспечить тщательный гемостаз. Паравертебральные мышцы мобилизуют поднадкостнично и достаточно широко, чтобы в пределах доступа были обнажены дуги позвонков, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки.
А. Схема предоперационного планирования при задней спондилотомии шейного отдела позвоночника (прямая проекция).
Б. Схема предоперационного планирования по рентгенограмме шейного отдела позвоночника в прямой проекции.
В. Схема предоперационного планирования задней спондилотомии шейного отдела позвоночника (боковая проекция).
Г. Схема предоперационного планирования по рентгенограмме в боковой проекции.
7. С помощью интраоперационной рентгенографии локализуют межпозвонковое пространство С7-Т1. Спондилотомия на уровне шейно-грудного перехода позволяет минимизировать риск повреждения позвоночной артерии, которая у большинства пациентов входит в отверстия поперечных отростков на уровне С6.
8. Разрез должен быть достаточно протяженным, чтобы обеспечить стабилизацию по крайне мере четырех уровней выше и ниже уровня спондилотомии.
9. С тем, чтобы минимизировать время, когда позвоночник окажется дестабилизирован вследствие спондилотомии, фиксирующие конструкции должны быть установлены перед тем, как приступить к резекции костных элементов позвонков и, собственно, к спондилотомии. Сегментарная стабилизация позвоночника обычно достигается введением винтов в боковые массы С3, С4 и С5 позвонков выше уровня спондилотомии и педикулярных винтов на уровнях Т2-Т4 ниже уровня спондилотомии.
10. Затем выполняется расширенная ляминэктомия С7 и частичная ляминэктомия С6 и Т1 позвонков. Это позволит предотвратить сдавление спинного мозга, которое может наступить при закрытии спондилотомии как раз за счет дуг смежных с уровнем спондилотомии позвонков.
11. После завершения ляминэктомии с помощью кусачек и высокоскоростного бора выполняется резекция корней дуги С7 позвонка. Делать это следует очень осторожно во избежание ятрогенного повреждения С8 или С7 спинномозговых нервов.
12. На следующем этапом удаляют все оставшиеся мягкие ткани и костные элементы, контактирующие с С7 и С8 корешками.
13. Теперь очень медленно и осторожно путем разгибания шейного отдела позвоночника выполняется его остеоклазия. Нейромониторинг должен осуществляться до, во время и после остеоклазии. Особое внимание следует обратить на то, чтобы во время остеоклазии не наступило переднего или заднего смещения С7 позвонка относительно Т1, которые могут привести к компрессии спинного мозга.
14. Голова должна быть выведена в такое положение, чтобы направление взора составляло около 10° вниз от горизонтальной плоскости. Это позволит минимизировать риск гиперкоррекции. Выполнение операции в положении пациента сидя позволяет достаточно легко оценить объем необходимой коррекции.
15. По достижении желаемого объема коррекции остистые отростки С6 и Т1 сближаются друг с другом, обеспечивая одновременно сближение друг с другом и поперечных отростков С7 и Т1. В этот момент одновременно проводится коррекция и стабилизация в новом положении гало-аппарата.
16. Сегментарные стабилизирующие винты соединяют друг с другом продольными стержнями.
17. После закрытия спондилотомии и стабилизации позвоночника для стимуляции формирования костного блока выполняется костная пластика с использованием аутокости, полученной ранее в ходе резекции костных элементов позвонков.
18. Закрытие операционной раны обычно оказывается сложным. Мы рекомендуем выполнять ушивание фасции и кожи отдельными узловыми вертикальными матрасными швами. Для удержания краев операционной раны напротив друг друг также могут понадобиться дополнительные удерживающие швы.
19. Для дополнительной механической стабилизации позвоночника может быть вновь наложена задняя часть гало-аппарата.
а - Пациент с анкилозирующим спондилитом усажен для выполнения задней спондилотомии шейного отдела позвоночника, смонтирована система вытяжения за кольцо гало-аппарата.
б - Схема расположения позвоночной артерии относительно зоны задней спондилотомии шейного отдела позвоночника.
в - Задняя спондилотомия шейного отдела позвоночника с расширенной ляминэктомией С7 и частичной ляминэктомией С6 и Т1.
а - Схематичный вид шейного отдела позвоночника сбоку после резекции костных элементов и мягких тканей,
окружающих С8 корешок, после спондилотомии С7 и остеоклазии позвоночника.
б - Спондилотомия закрыта, выполнена костная пластика зоны спондилотомии.
д) Послеоперационное ведение. Одномоментно изменение положения шейного отдела позвоночника может привести к формированию ретрофарингельной гематомы, которая может стать причиной сдавления и нарушения проходимости дыхательных путей. При перекладывании пациента после операции из сидячего положения в положение лежа может произойти значительное перераспределение жидкости в организме.
Кроме того, у многих пациентов имеет место в той или иной мере выраженное нарушение функции внешнего дыхания, связанное с рестриктивной дыхательной недостаточностью, и значительное перераспределение жидкости у этих пациентов приведет к возникновению условий для развития застойной сердечной недостаточности. Поэтому мы рекомендуем не экстубировать пациентов с рестриктивной дыхательной недостаточностью сразу и переводить их в отделение интенсивной терапии до полного восстановления проходимости дыхательных путей и стабилизации функции сердечно-легочной системы.
Поскольку ось ротации позвонков при спондилотомии располагается в области задней покровной пластинки позвонка, в ходе коррекции происходит удлинение передней колонны. Поэтому все анатомические образования, расположенные кпереди от позвоночника, в т.ч. пищевод, подвергаются растяжению, что спряжено с риском тракционного их повреждения. Нередко у таких пациентов в послеоперационном периоде отмечается дисфагия, которая может потребовать перевода пациента на некоторое время на парентеральное питание.
При длительно сохраняющейся дисфагии мы рекомендуем установку зонда для питания пациента. Кроме этого мы также рекомендуем, чтобы у кровати пациента всегда была в распоряжении пила для гипсовых повязок на случай необходимости экстренного демонтажа гало-аппарата. Обязательна послеоперационная иммобилизация шейного отдела позвоночника в гало-аппарате на протяжении 6-12 недель. После этого аппарат заменяется на стандартный головодержатель «Филадельфия» еще на 6-8 недель. Для оценки процесса формирования костного блока и перестройки костного трансплантата на сроках 1, 3 и 6 месяцев после операции выполняется контрольная рентгенография.
е) Осложнения. Спондилотомии на уровне шейного отдела позвоночника сопряжены с довольно высоким риском развития грозных нейрососудистых осложнений, в т.ч. сдавления или тракционного повреждения спинного мозга с развитием парапареза или параплегии, нарушения кровообращения спинного мозга с ишемическим повреждением передних его столбов, импинджмента корешков спинного мозга с клиникой радикулопатии.
Проведение операции в положении сидя также таит в себе дополнительный риск воздушной эмболии. Если таковая развивается, полость раны должна быть немедленно заполнена жидкостью или влажными тампонами, которые позволяют предотвратить дальнейшее проникновение воздуха в венозную систему, давление в которой в положении сидя становится очень низким или отрицательным. К другим осложнениям относят инфекционные осложнения, нарушение консолидации позвонков, консолидацию в неоптимальном положении, дисфагию, дестабилизацию гало-аппарата и потерю коррекции с рецидивом кифотической деформации позвоночника.
