Показания и противопоказания межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Первое упоминание в литературе о заднем межтеловом спондилодезе поясничных позвонков (posterior lumbar interbody fusion, сокр. PLIF) после удаления межпозвонкового диска датируется 1946 годом и принадлежит Jaslow, а в 1947 году Cloward на заседании Общества Харви Кушинга (Harvey Cushing Society) представил доклад о 100 первых выполненных им подобных операциях. Позднее Steefe, Brantigan и Ray в своих работах упоминали о применении при PLIF задней сегментарной инструментальной стабилизации позвоночника или использовании кейджей, костных трансплантатов или карбон-волоконных спейсеров, заполненных костным материалом. Сутью любой техники PLIF является удаление вещества межпозвонкового диска и заполнение межпозвонкового пространства костным материалом или спейсерами с целью формирования здесь костного «мостика», соединяющего два смежных позвонка.
PLIF является достаточно эффективной методикой формирования межтелового костного блока позвонков. При наличии нестабильности позвоночника (например, при спондилолистезе) PLIF должен дополняться инструментальной стабилизацией позвоночника, например, с помощью транспедикулярного фиксатора, ляминарных крючков и стержней, целью которых является иммобилизация нестабильного сегмента. Многочисленные преимущества PLIF с задней стабилизацией, или 360°-спондилодеза, включают значительное уменьшение болевого синдрома и увеличение физической активности пациента.
По сравнению с двухэтапным передним-задним спондилодезом PLIF с задней стабилизацией при одинаковом уровне удовлетворенности пациентов отличается значительно более низкой стоимостью затрат и позволяет пациентам раньше вернуться к работе и другим видам деятельности. Более того, согласно данным недавно опубликованного Bennett et al. биомеханического исследования, PLIF в два раза увеличивает стабильность позвоночно-двигательных сегментов, подвергшихся ляминэктомии с фасетэктомией, обеспечиваемую транспедикулярной фиксацией. К другим теоретическим преимуществам PLIF можно отнести преимущества технические, вытекающие из того факта, что при PLIF костный блок формируется на более значительной площади костной поверхности на уровне центра ротации позвоночника и в зоне, подвергающейся максимальным компрессионным нагрузкам.
Межпозвонковое пространство при этом сохраняет свою высоту, т.е. не происходит его коллапс, как это часто можно наблюдать при межпоперечном спондилодезе в условиях транспедикулярной стабилизации. Кроме того, кровоснабжение замыкательных пластинок тел позвонков после их декортикации значительно лучше по сравнению с таковым поперечных отростков.
Наиболее значительной проблемой, с которой сталкивается хирург, выполняющий PLIF, по-видимому, является степень ретракции нервных образований, необходимая для выполнения этого вмешательства. Избыточная ретракция этих анатомических структур теоретически может привести к повреждению корешков спинного мозга, конского хвоста, твердой мозговой оболочки и стать причиной развития фиброза эпидурального пространства. Для решения некоторых из этих проблем разработана методика одностороннего заднего трансфораминального спондилодеза (transforaminal lumbar interbody fusion, сокр. TLIF). Концепция одностороннего доступа к передней колонне позвоночного столба предложена и получила распространение благодаря работам Harms.
Задачей предложенного им доступа стало достижение тех же целей, что и при PLIF, и предотвращение связанных с ним рисков и осложнений.
Методика TLIF дает хирургу возможность выполнить дискэктомию из доступа через одно из межпозвонковых отверстий. По завершении дискэктомии межпозвонковое пространство можно при необходимости еще более расширить при помощи заднего транспедикулярного фиксатора, что в свою очередь позволит выполнить стабилизацию передней колонны и создать здесь условия для формирования костного блока за счет заполнения межпозвонкового пространства (из трансфораминального же доступа) костным пластическим материалом и использования соответствующих опорных имплантов. После их установки сегментарная стабильность позвоночника восстанавливается путем конверсии дистракционных усилий транспедикулярного фиксатора в усилия компрессионные.
TLIF позволяет предотвратить или снизить риск повреждения таких важных анатомических образований, как корешки спинного мозга, дуральный мешок, желтая и межостистая связки.
Сохранение связочного аппарата позвоночника является весьма важным моментом для сохранения стабильности как оперированного, так и смежных с ним сегментов позвоночного столба. Преимуществом одностороннего TLIF по сравнению с традиционным PLIF являются возможность создания двусторонней опоры передней колонны из одностороннего доступа к межпозвонковому диску. Трансфораминальный доступ позволяет сохранить передний и большую часть заднего продольного связочного комплекса, которые обеспечивают необходимое для поддержания компрессии в зоне формирующегося костного блока натяжение и служат препятствиями для миграции межтелового импланта или трансплантата. Этот доступ позволяет избежать значительной мобилизации паравертебральных тканей, что способствует уменьшению выраженности послеоперационного фиброза тканей, сохранению стабильности смежных сегментов и снижению риска повреждения корешков спинного мозга.
Кровотечение из эпидуральных сосудов при использовании трансфораминального доступа становится уже не такой значимой проблемой, как это бывает при стандартном двустороннем PLIF, а при накоплении достаточного опыта правильная установка кейджа из этого доступа не будет составлять никакого труда.
а) Показания для межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника:
- Грыжа межпозвонкового диска с широким основанием.
- Тотальная дегенерация межпозвонкового диска с клинически значимой нестабильностью (спондилолистез, некоторые случаи сколиоза).
- Рецидивирующая грыжа межпозвонкового диска.
- Отсутствие костного блока после ранее выполненного межпоперечного спондилодеза (как альтернатива переднему спондилодезу) при условии отсутствия рубцовых изменений эпидурального пространства в зоне предполагаемого вмешательства.
- Болевой синдром в спине как результат выраженного спондилеза и/или дегенеративного поражения межпозвонкового диска.
б) Противопоказания межтелового спондилодеза:
- Расположение в зоне вмешательства корешка спинного мозга, исключающее возможность доступа к межпозвонковому диску.
- Пациенты с остеопорозом.
- Острый инфекционный процесс.
- Ранее выполнявшийся передний спондилодез на этом уровне.
Рентгенограммы полученные после трансфораминального спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
