Техника переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
а) Оборудование и инструменты для переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника:
- Система абдоминальных ретракторов с возможностью фиксации к операционному столу.
- Оборудование для флюороскопического или рентгенологического контроля в боковой проекции.
- Сосудистые клипсы или шовный материал для лигирования сосудов.
- Длинные костные ложки.
- Длинные кусачки Керрисона.
- Пластинчатый или межтеловой дистрактор.
- Импактор.
- Длинные остеотомы (для корпорэктомии).
- Высокоскоростной бор (для корпорэктомии).
- Межтеловые спейсеры.
- Бикортикальный костный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости.
- Кольцевидный костный аллотрансплантат из бедренной кости.
- Цилиндрические резьбовые столбики из аллокости.
- Цилиндрические резьбовые титановые кейджи.
- Титановые сетчатые кейджи.
- Кейджи из других материалов (карбоновые, биодеградируемые на основе полимолочной кислоты, из полиэфир-эфиркетона [РЕЕК]).
- Остеокондуктивный/остеоиндуктивный материал для заполнения межтеловых спейсеров.
- Аутокость из резецируемого тела позвонка.
- Губчатая аутокость из гребня подвздошной кости.
- Чипсы из кортикальной или губчатой аутокости.
- Деминерализованный костный матрикс.
- Костный морфогенетический протеин.
- Система передней стабилизации позвоночника (опционально).
б) Укладка пациента для переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника:
- Пациента укладывают на стандартный операционный стол, руки отводят на 90°.
- Отдельное внимание при укладке пациента следует уделить сохранению нормального лордоза поясничного отдела позвоночника: для этого под поясницу пациента подкладывают раздуваемую воздушную подушку. Сохранение нормального лордотического изгиба не только позволяет «раскрыть» передние отделы межтелового пространства, но и упрощает процесс установки межтеловых имплантов, имеющие соответствующую нормальному поясничному лордозу форму.
- Отведение рук дает возможность фиксации к операционному столу системы абдоминальных ретракторов в непосредственной близости к телу пациента и без риска развития компрессионных нейропатий верхних конечностей.
- Если в ходе операции предполагается забор костного аутотрансплантата, то соответствующим образом необходимо обработать и отграничить стерильным бельем всю переднюю брюшную стенку и область гребня подвздошной кости.
в) Доступ при переднем спондилодезе в поясничном отделе позвоночника:
- Разрез кожи длиной 12 см располагается слева от срединной линии на уровне соответствующего межтелового пространства.
- Кожа и подкожная клетчатка мобилизуются тупо пальцем до передней стенки влагалища прямой мышцы живота слева.
- Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота рассекается продольно в непосредственной близости к срединной линии.
- Медиальный край прямой мышцы мобилизуют в кранио-каудальном направлении на протяжении 12 см.
- Затем мышца мобилизуется в направлении изнутри наружу, под мышцей становится видна дугообразная линия. Как вариант, разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота можно располагать латерально, в таком случае прямую мышцу живота мобилизуют снаружи внутрь.
- Тупая мобилизация тканей под дугообразной связкой, которая представляет из себя наиболее каудальную часть незавершенной задней стенки влагалища прямой мышцы, между ней и видимой на этом этапе париетальной брюшиной обеспечивает доступ в забрюшинное пространство.
- Постепенная мобилизация брюшины сначала пальцами, а затем всей кистью в направлении вверх, вниз и медиально позволяет оттеснить брюшинный мешок и обнажить переднюю поверхность позвоночника. Описанная техника основывается в первую очередь на тактильных ощущениях хирурга, а не на непосредственной визуализации операционного поля, поэтому хирург должен быть хорошо знаком с особенностями анатомии данной области. Пальпаторная локализация крупных сосудов помогает избежать их повреждения.
В ходе мобилизации брюшины хирург должен работать достаточно аккуратно, чтобы не допустить ее повреждения. Если таковое все же происходит, то дефект брюшины следует либо восстановить сразу же, либо еще более расширить его для предотвращения ущемления в этом дефекте петель кишечника.
- Во избежание повреждения необходимо локализовать расположение мочеточника — обычно он оттесняется от позвоночника вместе с брюшинным мешком.
- Следующим этапом в рану устанавливают абдоминальные ретракторы, которые фиксируются к операционному столу и позволяют сформированный доступ к позвоночнику постоянно держать открытым.
- Точность выбранного уровня операции подтверждают рентгенограммой в боковой проекции.
а - Разрез в проекции наружного края влагалища прямой мышцы живота.
б - Кожно-подкожный лоскут мобилизован, на дне раны видна передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.
а - Прямая мышца живота тупо мобилизуется и отводится в сторону, становится видна задняя стенка влагалища прямой мышцы живота.
Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота является незавершенной и заканчивается дугообразной линией, ниже которой к прямой мышце прилежит непосредственно брюшина.
б - Забрюшинное пространство локализуют пальцами путем мобилизации дугообразной связки и задней стенки влагалища прямой мышцы живота от подлежащей брюшины.
г) Мобилизация сосудов:
- На передней поверхности позвоночника идентифицируют аорту и нижнюю полую вену. Доступ к диску L5-S1 обычно осуществляется ниже бифуркаций этих сосудов (межподвздошный коридор). Для доступа к дискам L3-L4 и L4-L5 аорту и нижнюю полую вену необходимо мобилизовать и оттеснить правее их исходного срединного положения (левосторонний латероаортальный коридор). Как вариант, на этих уровнях можно выполнить переднебоковой доступ к межпозвонковому диску, когда дискэктомия выполняется кнаружи от аорты и нижней полой вены.
- При отсутствии рубцовых изменений забрюшинного пространства крупные сосуды достаточно легко мобилизуются с помощью тупфера. Сегментарные артерии, расположенные в зоне вмешательства и мешающие мобилизации аорты, необходимо надежно лигировать. Кроме сегментарных артерий источником весьма значительного кровотечения могут быть подвздошно-поясничные вены.
Если последние располагаются в зоне вмешательства, то их с профилактической целью также следует лигировать, поскольку кровотечение при случайном их повреждении бывает весьма непросто остановить, что может стать причиной значительной кровопотери.
- При доступе ниже бифуркаций крупных сосудов может оказаться необходимым лигировать срединные крестцовые артерию и вену.
- Анатомия крупных сосудов в этой области может отличаться значительной вариабельностью.
- При слишком близком расположении к срединной линии подвздошных сосудов для обеспечения адекватного доступа к межпозвонковому диску ассистент отводит эти сосуды с помощью ручных ретракторов в стороны и удерживает в этом положении.
Схематичное изображение процесса мобилизации брюшинного мешка и формирования забрюшинного доступа к передней поверхности позвоночника.
а - Установка ретракторов позволяет центрировать сформированный операционный коридор точно относительно передней поверхности позвоночника.
б - Интраоперационная картина: видна передняя продольная связка и перевязанные сегментарные сосуды и подвздошно-поясничная вена.
Ао — аорта, НПВ — нижняя полая вена.
д) Дискэктомия при переднем спондилодезе:
- Не следует слишком активно пользоваться электрокоагулятором в области передней продольной связки, в противном случае существует риск повреждения под чревного сплетения, которое может привести к развитию ретроградной эякуляции. Вместо этого сплетение нужно мобилизовать тупо и сместить в сторону в направлении слева направо.
- После локализации срединной линии передняя продольная связка рассекается остро скальпелем № 10 на длинной рукоятке.
- На следующем этапе с помощью различных кусачек и ложек выполняется полное удаление межпозвонкового диска.
- Хрящевое покрытие замыкательных пластинок полностью удаляется и выполняется их декортикация, тем самым завершается подготовка ложа для костного трансплантата.
- В отдельных случаях бывает необходимо увеличить высоту межтелового пространства, для чего перед установкой импланта используют набор диляторов различного размера.
- Увеличение высоты межтелового пространства позволяет увеличить и высоту межпозвонковых отверстий, способствуя тем самым непрямой декомпрессии корешков.
е) Межтеловые импланты:
- Для сохранения достигнутой высоты межтелового пространства и создания условий для формирования костного блока использует целый ряд различных межтеловых спейсеров.
- При использовании бикортикального костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости его устанавливают в передний отдел межтелового пространства так, чтобы кортикальный слой трансплантата служил опорой для замыкательных пластинок тел позвонков и обеспечивался максимальный контакт между ними и губчатой костью трансплантата.
- Из бедренной или плечевой аллокости формируется кольцевидный трансплантат, высота которого соответствует высоте межтелового пространства. Цилиндрическая форма этих костей очень хорошо соответствует форме замыкательных пластинок позвонков, у которых наибольшей прочностью отличается периферическая зона. Форма аллотрансплантата должна способствовать восстановлению нормального лордоза поясничного отдела позвоночника. Центральный канал трансплантата, как и в случаях использования любых других типов спейсеров, за исключением аутокости, заполняют остеокондуктивными/остеоиндуктивными материалами.
На сегодняшний день на рынке существуют кольцевидные костные аллотрансплантаты, изготовленные фабричным способом.
- Выпускаемые фабрично цилиндрические резьбовые костные аллотрансплантаты обладают определенным преимуществом в том плане, что риск их миграции ввиду наличия резьбового контакта с донорским ложем ниже.
- С целью обеспечения более стабильной по сравнению со спейсерами, устанавливаемыми методом импакции, фиксации разработаны титановые резьбовые кейджи. Их применение, по-видимому, уменьшает необходимость в дополнительной задней стабилизации позвоночника.
- Уже достаточно давно с неизменной безопасностью и эффективностью в качестве межтеловых имплантов используются титановые сетчатые кейджи, которые и до настоящего времени не утратили своей актуальности.
- На сегодняшний день широко доступны различные импактируемые кейджи из других материалов — карбоновые, биодеградируемые на основе полимолочной кислоты, из PEEK полимера.
е) Стабилизация пластиной при переднем спондилодезе (опционально):
- Стабилизация позвоночника пластиной позволяется дополнительно усилить прочность фиксации позвоночно-двигательного сегмента и снизить риск миграции межтелового спейсера.
- Вариантом такой стабилизации является использование опорных пластин, фиксируемых к телу только одного, краниального или каудального, позвонка.
- На сегодняшний день доступны системы передней стабилизации, состоящие из кейджа и интегрированной с ним низкопрофильной пластины (SynFix-LR; Synthes, Солотурн, Швейцария) или пластины, которая фиксируется к кейджу без использования винтов (ROI-A; LDR Medical, Остин, Техас). Эти конструкции обеспечивают более стабильную фиксацию, сопоставимую с таковой, обеспечиваемой дополнительной задней стабилизацией позвоночника.
е) Биологически активные вещества при переднем спондилодезе (опционально):
- Американским Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами в качестве препарата, способствующего формированию костного блока при ALIF, одобрено применение рекомбинантного человеческого костного морфогенетического протеина (BMP) 2 (Infuse; Medtronic, Мемфис, Теннесси).
- Частота формирования костного блока при ALIF с использованием BMP, согласно данным литературы, достигает 100%. Однако использование этого препарата может сопровождаться рядом осложнений, среди которых отмечены развитие ретроградной эякуляции и ускорение резорбции костного трансплантата.
ж) Закрытие операционной раны:
- Операционную рану промывают, после чего удаляют из нее все салфетки и ретракторы.
- Правильность установки импланта и отсутствие в ране каких-либо инородных тел еще раз подтверждают флюороскопически.
- Рана осматривается на предмет возможного кровотечения, еще раз осматриваются все наложенные ранее сосудистые лигатуры.
- Выполняется ревизия париетальной брюшины и мочеточника. Небольшие дефекты брюшины необходимо восстановить или, наоборот, рассечь широко для предотвращения ущемления петель кишечника.
- Стенки влагалища прямой мышцы живота восстанавливают с использованием рассасывающегося шовного материала.
- Кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом.
з) Послеоперационный уход:
- В качестве метода послеоперационного обезболивания наиболее оптимальным является использование пациент-контролируемой анальгезии.
- Мобилизуют пациентов на следующий день после операции.
- Сразу после восстановления перистальтики кишечника пациента можно кормить жидкой пищей.
- В зависимости от числа оперированных уровней длительность пребывания пациента в стационаре составляет 1-3 дня.
- Перед выпиской из стационара пациентам выполняется контрольная рентгенография в положении стоя.
- При вмешательстве на нескольких уровнях в течение трех месяцев после операции рекомендуется ношение ригидного грудо-пояснично-крестцового корсета.
- При многоуровневом переднем спондилодезе возможно будет показана дополнительная задняя стабилизация позвоночника, которая может быть выполнена либо в течение этой же операции, либо отложена на некоторый срок.
Варианты анатомических взаимоотношений бифуркаций аорты и нижней полой вены с диском L5-S1.
Варианты строения верхнего подчревного сплетения.
а,б - Введение в межтеловое пространства титанового резьбового кейджа. А. интраоперационная картина. Б. вид сбоку.
в - Передняя стабилизация пластиной L5-S1 сегмента.
Интраоперационные рентгенограммы установки кейджа ROI-A с интегрированной с ним пластиной.
А. Введение импланта в межтеловое пространство L4-L5.
Б. Рентгенограмма после установки кейджа и стабилизации его безвинтовыми пластинчатыми фиксаторами.
