Методы обследования прерывания беременности в первом триместре
а) Определения:
• К прерыванию беременности в первом триместре относится собрание специфических диагнозов, при которых беременность является нежизнеспособной
о Позволяет избегать путаницы и упрощает терминологию
• Анэмбриональная беременность (АБ): неспособность эмбриона развиваться или ранняя его гибель с резорбцией эмбрионального полюса (также имеет название «погибшее плодное яйцо», однако данный термин менее предпочтителен)
• Гибель эмбриона (ГЭ): эмбрион длиной 7 мм и более с отсутствием сердцебиения
• Самопроизвольный аборт: непроизвольная потеря беременности в первые 20 недель-неизбежный, неполный или полный
• «Замершая» беременность: общий термин для ГЭ или АБ; последние термины являются более точными и предпочтительными
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Внутриматочная беременность (ВМБ) с признаками аномалий, которые не приведут к рождению живого ребенка (нежизнеспособная беременность):
о Например, отсутствие эмбрионального развития, отсутствие сердечной деятельности эмбриона или плодное яйцо (ПЯ), имеющее аномальные внешние признаки
2. УЗИ при прерывании беременности в первом триместре:
• В-режим:
о Пустое плодное яйцо: плодное яйцо без эмбриона, с наличием ЖМ или без него:
- Признак пустого амниона: ПЯ с различимым амнионом, эмбрион не визуализируется
- Специфичным признаком анэмбриональной беременности является величина среднего диаметра плодного яйца (СДПЯ), равная 25 мм и более:
о Эмбрион обычно визуализируется при СДПЯ, равном 18 мм (старый критерий); однако не всегда:
Отсутствие эмбриона при СДПЯ 18-25 мм является тревожным признаком и должно способствовать дополнительному проведению УЗИ через две недели
Пустое ПЯ (т.е., нет ни ЖМ, ни эмбриона), визуализируемое при двух независимых сканированиях, выполненных с разницей в 14 дней, является окончательным критерием прерванной беременности
о Аномалии эмбриона:
- Признак растянутого амниона: видимый амнион, окружающий эмбрион с отсутствующим сердцебиением
- Сердечная деятельность обычно определяется при визуализации эмбриона
- Однако отсутствие сердечной деятельности при копчиково-теменном размере (КТР) в пределах 7 мм является критерием гибели эмбриона
- Отсутствие сердечной деятельности при КТР меньше 7 мм является тревожным признаком прерванной беременности и должно способствовать дополнительному проведению УЗИ
о Самопроизвольный аборт:
- Неизбежный аборт: ПЯ, выбухающее в цервикальный канал либо расположенное в центре цервикального канала, при раскрытом внутреннем зеве матки
- Неполный аборт или аборт в ходу: гетерогенное утолщение эндометрия с наличием или без кровотока по данным цветовой допплерографии, с раскрытием маточного зева
- Полный аборт: тонкая, неискаженная полоса эндометрия:
Неотличим на УЗИ от эктопической беременности или неразличимой ВМБ на ранних сроках
Является окончательным диагнозом, в случае если имеется лабораторно-инструментальное подтверждение предшествующей ВМБ
о Другие признаки, указывающие на неблагоприятный прогноз:
- Аномальный желточный мешок (ЖМ) обычно визуализируется при СДПЯ от 10 мм (5,5 недель гестации):
Нормальный ЖМ является гладким, округлым, эхогенным, размером менее 6 мм
Признаки аномалии ЖМ: пикнотичный, кальцинированный или крупный ЖМ → неблагоприятный прогноз
Признаки желточного протока с ЖМ, удаленным от эмбриона
- Неправильный контур плодного яйца (например, угловатая или амебовидная форма)
- Маленький по отношению к эмбриону размер плодного яйца: разница между СДПЯ и КТР меньше 5 мм
- Слабоэхогенная децидуальная оболочка с наличием кистозных изменений или без них
- Аномальная локализация ПЯ, расположенного в нижней части матки
- Перигестационное кровотечение (также называемое субхорионическим кровотечением):
Скопление жидкости в виде полумесяца; эхогенность зависит от давности; обычно ан- или гипоэхогенное
Мелкое (меньше 20% окружности плодного яйца): распространенное; обычно самокупирующееся; вероятность успешной беременности более 90% при наличии живого эмбриона
Крупное (больше 50% окружности плодного яйца): повышенный риск потери беременности (20% при наличии живого эмбриона)
• Цветовая допплерография:
о Использование метода необязательно: имеет вариабельные данные и вследствие нагревания несет теоретические риски для развития эмбриона; используйте с осторожностью, чтобы подтвердить диагноз
о Может визуализироваться слабовыраженный допплеровский сигнал вокруг плодных оболочек
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: определяется крупное пустое плодное яйцо с СДП, равным 40 мм, и слабо выраженной децидуальной реакцией. Желточный мешок и эмбрион не визуализировались, что указывало на анэмбриональную беременность.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: еще один пример анэмбриональной беременности с увеличенным пустым плодным яйцом угловатой формы и визуализируемым пустым амнионом, а также кистозными изменениями децидуальной оболочки.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется пустое плодное яйцо неправильной формы, слабо выраженная децидуальная реакция и кистозные изменения. Согласно данным признакам подозревалось прерывание беременности; однако СДПЯ составил менее 25 мм, и было проведено последующее наблюдение.
(Справа) Последующее трансвагинальное УЗИ: у той же пациентки определяются признаки, свидетельствующие о состоявшемся полном аборте. Визуализируется тонкая полоса эндометрия без какого-либо остаточного содержимого в полости матки. Обратите внимание на мелкие устойчивые кисты децидуальной оболочки.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ ретрофлексированной матки (дно лучше визуализируется в другой плоскости): определяется ПЯ с ЖМ, аномально расположенные в нижней части матки чуть выше внутреннего зева, который начинает расширяться. Прогноз сомнительный.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: у этой же пациентки при последующем наблюдении определяется прерывание беременности с увеличенным ПЯ и развитием выраженных кистозных изменений в децидуальной оболочке. Внутреннее содержимое не визуализируется.
3. Рекомендации по визуализации:
• Используйте увеличение изображения, чтобы внимательно рассмотреть желточный мешок и эмбрион, а также не упустить наличие многоплодной беременности
• Используйте М-режим УЗИ или видеозапись для подтверждения сердечной деятельности, а также М-режим для измерения ее частоты
• Соотносите признаки инструментальных методов исследования с клиническими проявлениями и уровнями ХГЧ для правильной их интерпретации и рекомендаций:
о Будьте осторожны при интерпретации единичного измерения уровня ХГЧ, т. к. это не позволяет надежно отличить жизне-способную/нежизнеспособную ВМБ от эктопической
в) Дифференциальная диагностика прерывания беременности в первом триместре:
1. Нормально протекающая внутриматочная беременность (ВМБ) на раннем сроке:
• Визуализационные признаки ПЯ примерно на пятой неделе: гладкое, округлое или овальное, расположенное в дне матки, с наличием или без признака интрадецидуального мешка (ИДМ) либо признака двойного децидуального мешка (ДДМ):
о ИДМ: эксцентрическое скопление жидкости в децидуальной оболочке, эхогенное кольцо, изогнутые края
о ДДМ: концентрические эхогенные полосы вокруг большей части ПЯ
о Признаки отсутствуют менее чем в 35% случаев наличия ПЯ о Визуализация данных признаков полезна; однако их отсутствие не исключает ВМБ
о Нормальная ВМБ все еще возможна при СДПЯ, равном 18-25 мм, но без ЖМ/эмбриона
• Наличие выраженного кровотока вокруг плодного яйца: низкорезистентного, высокоскоростного по данным спектрального анализа хориона:
о Признаки вариабельные и не всегда полезные, особенно учитывая теоретические риски доплеровской визуализации для нормально протекающей ВМБ
2. Ложное плодное яйцо эктопической беременности (ЭБ):
• Скопление жидкости каплевидной формы, центрально расположенное, без признаков ИДМ или ДДМ
• Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным плодным яйцом эктопической беременности (наблюдается менее чем в 20% случаев ЭБ)
• Направьте поиск на выявление специфичных признаков (например, трубное кольцо в области придатков матки)
• Следует учесть дополнительную визуализацию у стабильных пациенток с неопределенными результатами сканирования
3. Беременность неясной локализации (БНЛ):
• Положительный тест на беременность без признаков внутри- или внематочной беременности по данным УЗИ
• При уровне ХГЧ больше 2000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP) обычно наблюдается ВМБ:
о При уровне ХГЧ <3000 мМЕ/мл все еще возможна нормальная ВМБ
о При уровне ХГЧ >3000 мМЕ/мл жизнеспособная ВМБ менее вероятна, наиболее вероятен диагноз нежизнеспособной ВМБ, необходимо последующее измерение уровней ХГЧ и УЗИ в случае их повышения
- ХГЧ падает до нуля при полном аборте
4. Остаточные продукты зачатия (ОПЗ):
• Разрозненное эхогенное вещество в полости матки
• По данным цветовой допплерографии внутри содержимого полости матки определяется усиление сосудистого рисунка
• Остаточные кровяные сгустки обычно гипоэхогенные, неперфузируемые
• Плодное яйцо не распознается
5. Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ):
• Классический пузырный занос имеет визуализационную картину в виде гроздьев винограда
• Может визуализироваться плодное яйцо с аномальными внешними признаками
о Может имитировать плодное яйцо без эмбриона
• Ассоциирована стекалютеиновыми кистами яичника
6. Шеечная эктопическая беременность:
• ПЯ, эксцентрически расположенное в стенке шейки матки; закрытый маточный зев
• Наличие сердечной деятельности с большей вероятностью указывает на шеечную ЭБ
• Протекающий аборт: центрально расположенные продукты зачатия, с раскрытием внутреннего зева или без него; могут смещаться во время обследования или при последующем проведении УЗИ
(Слева) Трансвагинальная цветовая допплерография в поперечной плоскости: у пациентки с гибелью эмбриона визуализируется отсутствие эмбрионального кровотока, подтверждающего указанный диагноз.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяются аномалии развития желточного мешка, которые указывают на неблагоприятный прогноз для этой беременности. Мелкий кальцинированный ЖМ визуализируется отделенным от эмбриона тонким стволом, носящим название признака желточного протока.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: увеличенный желточный мешок (9 мм) с тонкими стенками, что свидетельствует о сомнительном прогнозе. Обратите внимание на мелкий эмбрион, растущий в желточном мешке. Несмотря на то, что сердечная деятельность не визуализируется и величина эмбриона не достигает 7 мм, все же было рекомендовано последующее наблюдение.
(Справа) Увеличенное изображение плодного яйца: увеличенный желточный мешок с неравномерно утолщенной стенкой, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ матки в продольной плоскости: визуализируется небольшое количество неспецифичной, центрально расположенной жидкости в полости матки в условиях прерванной внутриматочной беременности.
(Справа) По сравнению с предыдущим изображением, признак интрадецидуального мешка при внутриматочной беременности на раннем сроке определяется как мелкое, округлое скопление с эхогенным кольцом, эксцентрически расположенным в утолщенной децидуальной оболочке. Часто отсутствуя, данный признак не является обязательным для подтверждения диагноза ВМБ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 60% случаев самопроизвольных абортов до 12 недель происходят вследствие хромосомных аномалий
о Менее частые причины: аномалии развития матки, инфекционные заболевания матери, употребление алкоголя, курение, иммунологические и генетические нарушения
2. Микроскопия:
• В образце тканей, полученном при проведении выскабливания полости матки, присутствуют ворсины хориона:
о Значительное сокращение количества сосудов в ворсинах хориона и аномальное расположение сосудов свидетельствует о неадекватном васкулогенезе
• До 40% случаев аномальной ядерной ДНК:
о Указание на хромосомные аберрации → аномалии эмбриогенеза — анэмбриональная беременность
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется анэхогенное скопление перигестационной жидкости вытянутой формы рядом с мелким плодным яйцом.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: определяется крупное скопление перигестационной жидкости в форме полумесяца с внутренним эхосигналом, окружающее как минимум 50% периметра плодного яйца.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется вытянутое плодное яйцо неправильной формы, расположенное низко в полости матки чуть выше внутреннего зева, который слегка расширен, что указывает на угрозу самопроизвольного аборта. Плодное яйцо содержит уплощенный желточный мешок с тонкими стенками.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется гетерогенное аномальное плодное яйцо вытянутой формы, продолжающееся внутрь раскрытой шейки матки, что позволяет предположить аборт в ходу.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки с самопроизвольным абортом визуализируются уплощенное плодное яйцо (ПЯ) и децидуальная ткань, расположенная центрально. Аморфные эхогенные структуры в плодном яйце соответствуют скоплению крови и продуктов распада.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография в продольной плоскости: у пациентки, обратившейся с вагинальным кровотечением, определяется гетерогенное аваскулярное скопление в полости матки, соответствующее кровяным сгусткам и продуктам распада. Плодное яйцо не визуализируется.
д) Клинические особенности:
1. Проявления прерывания беременности в первом триместре:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вагинальное кровотечение, тазовая боль, маточные сокращения:
- Могут быть тяжелыми при неполном или полном аборте
о Может иметь бессимптомное течение и диагностироваться при рутинном УЗИ
о Ослабление ощутимых пациенткой симптомов беременности
• Лабораторные данные:
о Уровень ХГЧ больше 3000 мМЕ/мл по Международному эталонному препарату (IRP) и отсутствие ВМБ:
- Прерванная ВМБ, либо многоплодная беременность на ранней стадии, либо ЭБ
о Более низкий уровень ХГЧ и неразличимая ВМБ:
- Жизнеспособная или нежизнеспособная ВМБ, либо ЭБ
о В неясных случаях необходимо проведение последующих измерений уровней ХГЧ и УЗИ:
- При нормально протекающей ВМБ уровень ХГЧ удваивается каждые 2-3 дня
- Снижение уровня ХГЧ указывает на прерывание беременности
о Уровень прогестерона в сыворотке крови матери:
- Помогает прогнозировать наличие либо нормально протекающей ВМБ, либо ЭБ/прерванной ВМБ
- Не позволяет дифференцировать ЭБ и прерванную ВМБ
- Уровень прогестерона меньше 5 нг/мл указывает на нежизнеспособную беременность в 100% случаев
- Уровень прогестерона больше 25 нг/мл исключает ВБ с чувствительностью в 97,5%
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 30-60% зафиксированных подъемов уровня ХГЧ оканчиваются прерыванием беременности
о До 20% подтвержденных беременностей на ранних сроках приводят к самопроизвольному аборту:
- 35% - анэмбриональная беременность, 54% - потеря беременности на раннем сроке (причины не указаны), 11 % - пузырный занос (частичный или полный)
о Группы пациенток с повышенной частотой прерывания беременности на раннем сроке:
- Поздний возраст матери; неудовлетворительный контроль сахарного диабета; рецидивирующие аборты в анамнезе
3. Течение и прогноз:
• При угрожающем аборте в половине случаев он впоследствии реализуется
• Риск 1 до 5%, если по данным УЗИ определяется живой эмбрион
• В отдельно взятых ситуациях событие может быть случайным, без определенного риска рецидива
• Пациентки с рецидивирующим абортом в качестве лечения могут принимать аспирин, гепарин или прогестерон (при недостаточности лютеиновой фазы)
4. Лечение прерывания беременности в первом триместре:
• «Ждите и наблюдайте» — обычно лечение не требуется
• Вагинальное введение мизопростола:
о Многие пациентки больше предпочитают радикальное лечение, нежели выжидательную тактику
о У большинства пациенток эвакуация содержимого полости матки проходит успешно
о В некоторых случаях требуется выскабливание, однако в целом предполагается сокращение в необходимости хирургического вмешательства на 50%
• Вакуум-аспирация:
о Небольшой ассоциированный риск обильного кровотечения, разрыва матки, развития синдрома Ашермана
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Пустой амнион с величиной СДПЯ, равной 25 мм и более, свидетельствует об анэмбриональной беременности
• Отсутствие сердечной деятельности и КТР 7 мм и более указывает на гибель эмбриона
• Будьте осторожны, принимая неспецифичное внутриматочное скопление жидкости за ложное плодное яйцо:
о Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным
о Устанавливайте диагноз эктопической беременности по характерным признакам, а не по отсутствию внутриматочной беременности, чтобы минимизировать риск причинения вреда при ВМБ
ж) Список использованной литературы:
1. Doubilet PM: Ultrasound evaluation of the first trimester. Radiol Clin North Am. 52(6): 1191-9, 2014
2. Doubilet PM et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 369(15):1443-51, 2013
3. lane BF et al: ACR appropriateness Criteria® first trimester bleeding. Ultrasound Q. 29(2):91-6, 2013