2. Определение:
• Существуют два вида функциональных кист яичника
о Фолликулярная киста формируется из персистирующего фолликула, овуляция не происходит:
- Ассоциирована с подъемом уровня сывороточного эстрогена
о Киста желтого тела формируется из граафова пузырька после овуляции
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о ФК: тонкостенная киста, персистирующая после ожидаемой овуляции
о КЖТ: толстостенная киста, наблюдаемая после овуляции
2. УЗИ при функциональной кисте яичника:
• ФК:
о Кистозный очаг внутри яичника, имеющий тонкие стенки
о При допплерографии усиления кровотока не определяется
о Как правило, возникает в первой половине менструального цикла или после несостоявшейся овуляции
• КЖТ:
о Возникает после овуляции в последнюю фазу менструального цикла
о Кистозный очаг внутри яичника:
- Толстые, гиперэхогенные стенки
- Анэхогенная/гипоэхогенная полость в центре
о Может выглядеть солидной, если имеется значительное кровоизлияние или спадение стенок кисты:
- При последующих сканированиях выявляются уплотненные кровяные сгустки
о Часто осложняется кровоизлиянием:
- Ожидайте увидеть уровень «жидкость-жидкость»
- Тонкие перегородки и сетчатый рисунок, напоминающий кружево
- При допплерографии внутренний кровоток не определяется
о Допплерография:
- Выраженный кровоток в стенке КЖТ: картина «огненного кольца»
- Низкорезистентные колебания кровотока по данным импульсной допплерографии
(Слева) УЗИ органов малого таза: типичная картина анэхогеной функциональной кисты с окружающей паренхимой яичника (отмечена калиперами).
(Справа) Функциональные кисты яичника могут увеличиваться, тогда окружающая паренхима яичника сжимается до тонкого ободка. Когда имеются такие проявления, как тазовая боль, необходимо использовать импульсную допплерографию для оценки форм колебаний артериального и венозного кровотоков.
3. КТ при функциональной кисте яичника:
• Небеременным женщинам, обратившимся с острой болью, часто проводится КТ
• Объемное образование придатков матки с низкой плотностью, если нет кровоизлияния:
о При кровоизлиянии может наблюдаться высокая плотность продуктов крови или уровень «жидкость-жидкость»
• При КТ неудовлетворительно оценивается внутренняя архитектоника взвешенных в жидкости структур
• По данным КТ с контрастированием может определяться накопление контраста в стенке КЖТ, что соответствует признаку «огненного кольца»
4. МРТ при функциональной кисте яичника:
• В зависимости от наличия ассоциированного кровоизлияния визуализационная картина сильно варьирует
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ
• При толстостенных кистах используйте допплерографию, чтобы исключить наличие солидного компонента
о В солидной ткани присутствует кровоток, а в кровяных сгустках его нет
о Вокруг желтого тела часто наблюдается «огненное кольцо»
о Объемные образования, вызывающие беспокойство, подлежат динамическому наблюдению через 6-12 недель:
- Уменьшение размеров и ретракция кровяных сгустков подтверждает диагноз кисты желтого тела
• Отличить экзофитно расположенную КЖТ от эктопической беременности может быть затруднительно:
о Для лучшей оценки придатков матки используйте трансвагинальный УЗ-датчик и легкое надавливание на брюшную стенку
о Киста желтого тела смещается вместе с яичником:
- Трубная беременность может смещаться независимо от яичника
(Слева) КЖТ часто осложняется кровоизлиянием (отмечено калиперами). Геморрагическая КЖТ может иметь УЗ-картину в виде кружевного узора, а также тонкие перегородки, и обычно регрессирует спонтанно, что и визуализируется по данным трансвагинального УЗИ яичника в В-режиме.
(Справа) В этом случае КЖТ, тщательная оценка задней стенки кисты выявляет наличие уровня «жидкость-взвесь». Визуальная картина соответствует регрессирующей геморрагической кисте.
1. Эктопическая беременность:
• Локализуется вне яичников
• «Огненное кольцо» в области придатков матки, независимое от яичников:
о Симптом скольжения: эктопическое объемное образование часто может быть смещено в сторону от яичника посредством легкого надавливания трансвагинального датчика
о При эктопической беременности «кольцо» обычно более эхогенное, чем при КЖТ
• Объемное образование придатков матки (гематома) с наличием эхогенной свободной жидкости
2. Новообразование яичника:
• Доброкачественные кистозные опухоли:
о Серозная цистаденома яичника
о Муцинозная цистаденома яичника
о Кистозная тератома яичника
• Солидные опухоли:
о Текома и фиброма яичника
• Злокачественная опухоль яичника
3. Гетеротопическая беременность:
• В анамнезе обычно имеется лечение бесплодия
• Подтвержденная внутриматочная беременность
• Сопутствующая эктопическая беременность, обычно трубная
4. Нормальный фолликул:
• Овуляция обычно происходит, когда доминантный фолликул достигает диаметра порядка 22 мм
• Корреляция с характером менструального цикла, а также с сывороточными уровнями гормонов, если есть причина для беспокойства
(Слева) КЖТ также может выглядеть солидной из-за кровоизлияния и спадения стенок кисты после овуляции.
(Справа) Цветовая допплерография: солидная КЖТ с усиленным кровотоком, визуально похожим на «огненное кольцо».
г) Патология:
1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Киста желтого тела:
о Обрамлена ярко-желтой тканью желтого тела:
- «Желтое тело» получило свое название благодаря желтой окраске
о Если не происходит имплантации эмбриона, то по истечении порядка 14 дней КЖТ дегенерирует и превращается в беловатое тело
о Размер очень вариабельный:
- Для определения КЖТ патоморфологи используют значение диаметра больше 3 см
2. Микроскопия:
• Киста желтого тела:
о Содержит лютеинизированные гранулезные клетки
о Центральная полость кисты содержит жидкость и фибрин:
- Часто имеется кровоизлияние
о В случае оплодотворения гранулезные лютеиновые клетки увеличиваются в размере
- Плацентарный хорионический гонадотропин человека стимулирует продукцию прогестерона гранулезными лютеиновыми клетками желтого тела
- Поддерживается способность эндометрия к имплантации эмбриона
- Продукция желтым телом прогестерона снижается к концу второго месяца беременности:
Функцию по выработке прогестерона берет на себя плацента
- ЖТ присутствует на протяжении всей беременности, хотя его метаболическая активность значительно снижается:
Облитерация начинается с пятого месяца беременности и к моменту родов полностью завершается
д) Клинические особенности:
1. Проявления функциональной кисты яичника:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Большинство функциональных кист протекают бессимптомно
о Клиническая манифестация с тазовой болью происходит в результате:
- Растяжения капсулы вследствие крупного размера кисты
- Разрыва кисты: 25% женщин испытывают боль в период овуляции («mittelschmerz» или «боль в середине цикла»)
- Кровоизлияния: возникает внутри ФК или КЖТ, острое кровотечение может привести к разрыву/гемоперитонеуму
- Перекрута ножки: киста увеличивает размер яичника, что может привести к перекруту его ножки, инфаркту
• Другие признаки/симптомы:
о Пальпируемое увеличение яичника при физикальном исследовании
о ФК может быть обнаружена при обследовании на выявление причин бесплодия
о КЖТ обнаруживается случайно при проведении скрининга в первом триместре беременности
2. Демография:
• Возраст:
о Фолликулярные кисты и кисты ЖТ встречаются в период репродуктивного возраста
о Обычно кисты яичников плода являются фолликулярными
• Эпидемиология:
о Приблизительно у 30% менструирующих женщин рано или поздно будет выявлена функциональная киста яичника
о В детском возрасте 25-60% патологических очагов в яичнике являются функциональными кистами
3. Течение и прогноз:
• Фолликулярная киста:
о Может быть ассоциирована с бесплодием: олиго-/ановуляция
о Уровни эстрогена повышены: может препятствовать стимуляции яичников при реализации вспомогательных репродуктивных методик
о Если киста образуется у плода женского пола, то она может манифестировать внутриутробным перекрутом:
- Ожидайте увидеть уровень «жидкость-жидкость»
- У большинства новорожденных протекает бессимптомно, даже если произошел перекрут
- Для фиксации контрлатерального яичника может быть показано хирургическое вмешательство в плановом порядке
• Киста желтого тела:
о При оплодотворении и во время беременности КЖТ первоначально может увеличиваться:
- Максимальный размер обычно достигается примерно на седьмой неделе гестации
о С развитием беременности размер кисты должен уменьшаться
о На ранних этапах второго триместра (16 недель) при проведении УЗИ в большинстве случаев КЖТ больше не визуализируется
о Если кистозное образование персистирует после беременности, следует рассмотреть вероятность наличия эпителиальной опухоли яичника
• Большинство функциональных кист яичника самопроизвольно регрессируют
• Наиболее часто перекрут происходит с правой стороны, а также при диаметре кисты больше 4 см
• Частота малигнизации однокамерных простых кист не превышает 1%
4. Лечение функциональной кисты яичника:
• Консенсус Общества радиологов в ультразвуке (SRU) по тактике ведения кист яичников:
о Простая киста:
- Женщины репродуктивного возраста:
При размере кисты, не превышающем 5 см, последующее наблюдение не требуется
Размер > 5 см, но <7 см: последующее ежегодное проведение УЗИ
- Женщины в периоде постменопаузы:
Размер > 1 см, но <7 см: ежегодное проведение УЗИ
- Женщины любого возраста с простой кистой размером более 7 см:
Необходимо назначить дополнительное обследование (МРТ) или провести хирургическую оценку
• Симптоматическое лечение, если есть болевой синдром:
о В случае наличия рецидивирующих кист применяются оральные контрацептивы
• Если киста сохраняется, может потребоваться лапароскопическое оперативное вмешательство:
о Фенестрация либо цистэктомия
о Целью является сохранение нормальной ткани яичника
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Функциональные кисты чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста
• В большинстве случаев последующее УЗ-наблюдение не требуется
2. Советы по интерпретации изображений:
• КЖТ может иметь картину «огненного кольца»; локализуется внутри яичника:
о Остерегайтесь неправильной диагностики эктопической или гетеротопической беременности, которая должна локализоваться вне яичника
о В случае если неизвестно, где располагается образование - внутри яичка/рядом с ним, определите симптом скольжения:
- Эктопическое объемное образование часто может быть смещено в сторону от яичника посредством легкого надавливания трансвагинального датчика
• Даже если КЖТ является персистирующей, но признаки малигнизации отсутствуют, ее можно мониторировать во время беременности:
о Наиболее вероятно наличие персистирующей функциональной кисты
ж) Список использованной литературы:
1. Rosenkrantz АВ et al: US of incidental adnexal cysts: adherence of radiologists to the 2010 Society of Radiologists in Ultrasound guidelines. Radiology. 271 (1):262-71,2014
2. Ghosh E et al: Recommendations for adnexal cysts: have the Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference guidelines affected utilization of ultrasound? Ultrasound Q. 29(1 ):21 -4, 2013
3. Valentin Let al: Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 41(1):80-9, 2013
4. Faschingbauer F et al: Subjective assessment of ovarian masses using pattern recognition: the impact of experience on diagnostic performance and interobserver variability. Arch Gynecol Obstet. 285(6): 1663-9, 2012
5. Levine D et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 256(3):943-54, 2010
6. Timmerman D et al: Simple ultrasound rules to distinguish between benign and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA group. BMJ. 341x6839, 2010
