КТ, МРТ, УЗИ при метастазах в околоушных лимфатических узлах
а) Терминология. Определения:
• Лимфогенный или гематогенный занос опухолевых клеток в околоушные лимфоузлы (системные метастазы)
• Узлы околоушной железы и околоушной области = узлы первого порядка для плоскоклеточного рака (ПКР) и меланомы волосистой части кожи головы, ушной раковины и лица (регионарные метастазы)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные образования в околоушной железе на фоне существующего злокачественного заболевания головы и шеи
о Одно или несколько отграниченных образований в поверхностной или глубокой долях железы
- Часто увеличиваются предушные и шейные лимфоузлы
• Локализация:
о Околоушная железа ± околоушная область
• Размер: от 5 мм до 4 см, обычно 1-3 см
• Морфология:
о Круглая или овальная форма
о Обычно узлы имеют четкие контуры, но при распространении опухоли за пределы узла его границы становятся смазанными
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Сливное объемное образование, замещающее хвост левой околоушной железы. Также имеются множественные метастазы в лимфоузлах I и II уровней. У пациента диагностирован плоскоклеточный рак латеральной поверхности волосистой части головы.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Агрессивный первичный плоскоклеточный рак кожи, распространяющийся в глубокие подкожные ткани. Обратите внимание на пораженный лимфоузел первого порядка, расположенный в хвосте железы.
2. КТ при метастазах в околоушных лимфатических узлах:
• КТ с КУ:
о Одно или несколько образований с четкими (ранняя стадия) или инфильтративными контурами (поздняя стадия, распространение за пределы узла:
- При распространении процесса за пределы узла также необходимо обратить внимание на наличие периневральной инвазии по волокнам лицевого нерва
- Шилососцевидное отверстие может быть заполнено опухолевой тканью
о Строение либо однородное, либо неоднородное с зоной центрального некроза
о Возможны метастазы в предушных± шейных лимфоузлах
о Утолщение кожи предушной области или волосистой части кожи головы (первичный рак кожи)
3. МРТ при метастазах в околоушных лимфатических узлах:
• Т1ВИ:
о Единичное или множественные образования с сигналом промежуточной интенсивности
• Т2ВИ:
о Однородный гиперинтенсивный сигнал, либо неоднородный сигнал (некроз)
• Т1ВИ с КУ:
о Солидные или кистозные (при наличии центрального некроза) образования в околоушных лимфоузлах, накапливающие контрастное вещество
о Признаки инвазивного роста при распространении за пределы узла
4. УЗИ при метастазах в околоушных лимфатических узлах:
• УЗ-признаки неспецифичны и не позволяют избежать биопсии
• УЗИ удобно использовать в качестве контроля при биопсии
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Если исследование выполнялось для определения стадии первичной опухоли, возможно обнаружение повышенной функциональной активности в области околоушных желез
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ПЭТ/КТ обладает наибольшей чувствительностью при поиске небольших лимфоузлов
о МРТ наиболее чувствительна в выявлении экстранодального распространения и периневральной инвазии по лицевому нерву
• Протокол исследования:
о В область исследования должны попасть первичный очаг, околоушная железа и шейные лимфоузлы до уровня ключиц
• МРТ является оптимальным методом обследования пациентов с подозрительными образованиями околоушных желез:
о Инвазия в глубокие ткани и периневральное распространение лучше всего визуализируются при МРТ
о Т1 ВИ без подавления сигнала от жира и контраста зачастую оказываются оптимальны для визуализации опухоли (наличие естественного контраста между опухолью и клетчаткой)
• Всем пациентам с плоскоклеточным раком или меланомой кожи лица, волосистой части кожи головы, ушной раковины необходимо выполнять ПЭТ/КТ с целью оценки состояния околоушных и шейных лимфоузлов:
о При отрицательном результате ПЭТ/КТ необходимо выполнить МРТ
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. В обеих околоушных железах обнаруживаются накапливающие контраст образования, которые представляют собой системные метастазы при хронической лимфоцитарной лейкемии. Также у пациента имелась выраженная шейная лимфаденопатия (не показана).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. В левой околоушной железе имеется образование с нечеткими контурами, неравномерно накапливающее контрастное вещество. Участок центрального некроза и нечеткие края говорят о распространении процесса за капсулу лимфоузла. Это регионарные метастазы ангиосаркомы волосистой части головы.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в околоушных лимфатических узлах:
1. Доброкачественные лимфоэпителиальные образования при ВИЧ:
• Пациенте ВИЧ или СПИД
• Множественные мелкие кистозные и солидные образования в обеих околоушных железах
2. Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена:
• Аутоиммунное заболевание, поражающее слюнные железы
• Увеличение слюнных желез
• Кистозное расширение внутрижелезистых протоков + лимфоидные скопления
• Точечные отложения Са++
3. Опухоль Вартина:
• Курильщики мужского пола с безболезненным образованием на щеке
• При КТ или МРТ часто имеет вид кисты
• Множественные опухоли в 20% случаев
4. Неходжкинская лимфома околоушной железы:
• У пациента часто имеется системная неходжкинская лимфома
• Двусторонние множественные образования в околоушных лимфоузлах
• Если первичный очаг не обнаружен, очень сложно отличить от метастазов
5. Рецидив доброкачественной смешанной опухоли:
• В анамнезе сведения о хирургическом удалении доброкачественной смешанной опухоли
• Множественные образования, вид «гроздьев винограда»
(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция. В правой околоушной железе отмечается крупное новообразование с четкими контурами, которое представляет собой метастаз рака легкого, попавший сюда гематогенным путем. Крупный регионарный метастаз также имеется в лимфоузле II уровня с противоположной стороны, но справа признаков восходящей шейной лимфаденопатии не было.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, пациентка, страдающая раком молочной железы в обеих околоушных железах имеются множественные образования с четкими контурами, равномерно накапливающие контрастное вещество. Эти образования представляют собой гематогенные метастазы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Рак кожи лица, наружного уха, волосистой части кожи головы является источником метастазов в околоушных лимфоузлах в 75% случаев
о Лимфогенное или гематогенное распространение опухоли:
- Системные метастазы в околоушных лимфоузлах встречаются редко
о В редких случаях ПКР верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов также может давать регионарные метастазы в околоушную железу
• В толще околоушной железы имеются собственные лимфатические узлы (в отличие от поднижнечелюстных и подъязычной желез)
о Здоровая околоушная железа: - около 20 лимфоузлов
• Эмбриология и анатомия:
о Околоушная железа подвергается поздней инкапсуляции, заключая лимфатические узлы внутрь своей паренхимы
о Лимфоузлы околоушной слюнной железы - «забытая» группа лимфоузлов
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• В некоторых случаях лимфоузлы остаются инкапсулированными, в других же опухоль прорывается за пределы капсулы
• Лимфоузел, пораженный ПКР: темно-желтые лимфоузлы, расположенные в толще околоушной железы
• Лимфоузел, пораженный меланомой: эластичное образование черного, бурого или белесоватого цвета
3. Микроскопия:
• Наиболее распространенные формы рака кожи:
о Плоскокпеточый рак (60%):
- Метастазы ПКР являются второй по распространенности злокачественной опухолью околоушной железы
о Меланома (15%)
• ПКР: лимфоузел полностью или частично замещен новообразованием, выстланным эпителием ± кистозные изменения в центре:
о Эпителиальная выстилка кистозных полостей представлена гиперклеточными и плеоморфными группами клеток, для которых характерны сниженная полярность и повышенная митотическая активность
• Меланома: диффузная пролиферация эпителия ± веретеновидные клетки с эозинофильной цитоплазмой и крупными ядрышками:
о Иммуногистохимия: присутствуют S-100 и НМВ-45
• Системные метастазы: чаще всего являются следствием рака легких или молочных желез
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Злокачественная опухоль кожи наружного уха, волосистой части кожи головы, верхней части лица + увеличивающаяся в размерах припухлость в околоушной области
о Парез лицевого нерва
о Лицевая боль
о Незаживающая язва (ПКР или меланома) кожи лица, волосистой части головы, ушной раковины или наружного слухового прохода в сочетании с новообразованием щечной области
2. Демография:
• Возраст: обычно 60-70 лет
• Пол: М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о Развивается у 1-3% пациентов с ПКР головы и шеи
о Метастазы = 4% от всех опухолей околоушных желез
о Чаще возникает в странах с высокой солнечной активностью
3. Течение и прогноз:
• Прогноз очень сильно зависит от наличия экстракапсулярного распространения (8% и 79% риск местного рецидива)
• Пятилетний контроль за повторным появлением метастазов в железе= 78%, но общая выживаемость= 54%
• Метастазы ПКР в околоушной железе и ее лимфоузлах характеризуются агрессивным распространением, инфильтративным ростом и множественным рецидивам
• Иногда локализация первичного очага влияет на прогноз (например, прогноз при раке наружного уха менее благоприятный)
• Меланома: прогноз неблагоприятный; только небольшому числу больных удается прожить долгую жизнь
4. Лечение:
• Паротидэктомия, шейная лимфодиссекция + лучевая терапия:
о Селективная шейная лимфодиссекция на стадии N0 увеличивает выживаемость, обусловленную злокачественным заболеванием
• ПКР: паротидэктомия и шейная лимфодиссекция в зависимости отданных осмотра и лучевой диагностики:
о Послеоперационная лучевая терапия
• Меланома: паротидэктомия и шейная лимфодиссекция по результатам картирования лимфатических узлов и обнаружения сторожевого лимфоузла:
о По обстоятельствам адъювантная лучевая терапия + химиотерапия
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При обследовании пациента с метастазами рака кожи в околоушных лимфоузлах следует также включить в область исследования все лимфоузлы шеи до уровня ключиц
• Если в лимфоузлах обнаружены признаки метастазов меланомы или ПКР, первичный очаг нужно искать в области волосистой части головы или наружного уха:
о Пациенты могут не сообщать о том, что им выставлялся диагноз злокачественного новообразования кожи
о На момент появления метастазов в околоушной железе новообразование кожи может быть скрыто за волосами
2. Советы по интерпретации изображений:
• Одностороннее появление множественных образований в толще околоушной железы является основным признаком метастазирования рака кожи в лимфоузлы первого порядка:
о Одиночный пораженный лимфоузел выглядит как первичная опухоль околоушной железы
• Поражение обеих околоушных желез говорит в пользу системного заболевания или гематогенного распространения метастазов
3. Рекомендации по отчетности:
• Дифференциальная диагностика множественных односторонних образований в околоушной железе в сочетании с шейной лимфаденопатией: регионарные метастазы, неходжкинская лимфома
• Дифференциальная диагностика множественных односторонних образований в околоушной железе без шейной лимфаденопатии: опухоль Вартина, рецидив доброкачественной смешанной опухоли, регионарные метастазы, неходжкинская лимфома
• Дифференциальный диагноз множественных двусторонних образований околоушных желез: отдаленные метастазы, системная неходжкинская лимфома, опухоль Вартина, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение при ВИЧ, болезнь Шегрена
е) Список использованной литературы:
1. Chen ММ et al: Prognostic factors for squamous cell cancer of the parotid gland: an analysis of 2104 patients. Head Neck. 37(1):1 - 7, 2015
2. Pfisterer MJ etal: Squamous cell carcinoma of the parotid gland: a population-based analysis of 2545 cases. Am J Otolaryngol. 35(4):469-75, 2014
3. Sandu I et al: Misleading appearance in cervical lymph node US diagnosis - a report on sarcoidosis, Warthin tumor and squamous cell carcinoma metastases. Med Ultrason. 16(2):182-5, 2014
4. Peiffer N et al: Patterns of regional metastasis in advanced stage cutaneous squamous cell carcinoma of the auricle. Otolaryngol Head NeckSurg. 144(1):36-42,2011
5. Lee SK et al: Parotid incidentaloma identified by combined 18Ffluorodeoxy-glucose whole-body positron emission tomography and computed tomography: findings at grayscale and power Doppler ultrasonography and ultra-sound-guided fine-needle aspiration biopsy or core - needle biopsy. Eur Radiol. 19(9):2268-74, 2009
6. Ch'ng S et al: Parotid and cervical nodal status predict prognosis for patients with head and neck metastatic cutaneous squamous cell carcinoma. J Surg Oncol. 98(2):101-5, 2008
7. Hinerman RW et al: Cutaneous squamous cell carcinoma metastatic to parotid-area lymph nodes. Laryngoscope. 118(11): 1989-96,2008
8. Veness MJ et al: Cutaneous head and neck squamous cell carcinoma metastatic to parotid and cervical lymph nodes. Head Neck. 29(7):621-31,2007
9. Ch'ng S et al: Parotid metastasis--an independent prognostic factor for head and neck cutaneous squamous cell carcinoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 59(12): 1288-93, 2006
