Ревматоидный артрит — прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, при котором поражается все большее количество суставов, преимущественно пальцев рук и ног. Вероятная причина ревматоидного артрита — патологическая реакция иммунной системы. Это нарушение функции может быть вызвано или спровоцировано различными состояниями, в т. ч. генетической предрасположенностью, возрастными изменениями, гипотермией, инфекцией.
Первоначальный патологический стимул вызывает воспаление синовиальной оболочки сустава, которое, в свою очередь, приводит к высвобождению антигенов, поддерживающих воспалительный процесс.
Антигены захватываются антигенпредставляющими клетками; происходит активация лимфоцитов (в т. ч. Т-хелперов) и их пролиферация. В процессе взаимодействия междулимфоцитами и макрофагами интенсивность воспаления нарастает. Макрофаги выделяют провоспалительные посредники (медиаторы воспаления), среди которых наиболее важную роль играют IL-1 и TNF-a. TNF-a способен вызывать множество провоспалительных реакций, которые усиливают защиту против инфекционных агентов, но нежелательны при ревматоидном артрите. Цитокины стимулируют экспрессию генов, кодирующих синтез ЦОГ-2; продуцируются простагландины, вызывающие воспаление.
Эта воспалительная реакция повышает активность лимфоцитов и макрофагов, образуя замкнутый круг. Происходит пролиферация фибробластов и высвобождение ими протеаз; развивается воспаление синовиальной оболочки с разрушением суставного хряща и кости. В итоге формируется анкилоз (утрата подвижности сустава и сращение костей), образуются соединительнотканные рубцы. Прогрессирование заболевания сопровождается сильной болью и ограничением подвижности.
Фармакотерапия. Быстрое купирование симптомов воспаления достигается назначением ингибиторов простагландинсинтазы (неселективные ингибиторы ЦОГ или ингибиторы ЦОГ-2) и глюкокортикоидов. Поскольку требуется длительный прием препаратов, вероятно развитие побочных эффектов. Остановить прогрессирующее поражение суставов не удается.
Существуют препараты, снижающие необходимость назначения НПВС и замедляющие прогрессирование заболевания. Рекомендуется назначать их как можно раньше. Эффект наступает только через несколько недель лечения. Пролиферацию лимфоцитов замедляют метотрексат и лефлуномид, снижающие доступность пиримидиновых нуклеотидов в лимфоцитах (за счет ингибирования дигидрооротэтдегидрогеназы).
Кроме того, назначают иммунодепрессанты азатиоприн и циклофосфамид. Накопление влизосомах и нарушение фагоцитоза, предположительно, лежит в основе действия хлорохина и гидроксихлорохина, а также соединений золота (ауротиоглюкозы или ауротиомалата; пероральный препарат ауранофин менее эффективен). Антитела инфликсимаб и адалимумаб, а также слитный белок этанерцепт связываются с молекулами TNF-a, препятствуя их взаимодействию с мембранными рецепторами клеток-мишеней.
Анакинра — рекомбинантный аналог антагонистов эндогенного IL-1. Абатасепт имитирует белок лимфоцитов, который прекращает презентацию антигенов. Механизм действия D-пеницилламина и сульфасалазина неизвестен. У этих препаратов имеются побочные эффекты. Сульфасалазин и метотрексат обладают относительно благоприятным соотношением риска и пользы. Иногда назначают комбинацию препаратов, замедляющих прогрессирование заболевания.
Нередко долгосрочный эффект имеет хирургическое удаление воспаленной синовиальной оболочки (синовэктомия) или лучевая терапия посредством ведения радионуклида в сустав. Этот метод предпочтительнее, т. к. все фармакотерапевтические меры имеют существенные побочные эффекты.
