Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений. Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа. Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко.
Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.
Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу. Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:
• стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;
• стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;
• случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.
Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприоцептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.
Тошнота и рвота во время беременности. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности. Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:
• изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);
• изменением внутрибрюшного давления;
• метаболическими изменениями;
• изменениями гормональной функции;
• психогенными влияниями. Рвота при внутричерепной патологии. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.
Рвота при метаболических расстройствах. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).
Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:
• хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;
• нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и похудание;
• нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;
• некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;
• упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;
• беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.
Болевая рвота. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.