а) Показания для закрытия стомы:
- Плановые: стома больше не нужна; выбор времени закрытия определяется в большей степени общими обстоятельствами, чем временем наложения стомы: от 1 до 4-6 недель после наложения отводящей стомы.
- Противопоказания: дистальный стеноз, несостоятельность или дисфункция анастомоза.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования для дистального сегмента: эндоскопия или рентгеноконтрастное исследование.
- Подготовка пациента: ортоградный лаваж, а также промывание дистального сегмента кишки при колостомии, периоперационная антибиотикотерапия.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при закрытии стомы. Короткий эллиптический разрез вокруг стомы.
ж) Этапы операции:
- Круговой разрез вокруг стомы - Диссекция в подкожном слое
- Диссекция на уровне апоневроза
- Диссекция стенки кишки
- Шов стенки кишки
- Закрытие лапаротомной раны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- При илеостомии (а также в неясных ситуациях вообще) желательно резецировать стому полностью и создать формальный анастомоз «конец в конец».
- Гарантируйте адекватное иссечение кожных краев стомы: не пытайтесь наложить реанастомоз при отечных или рубцово измененных краях.
- Убедитесь в проходимости анастомоза с помощью большого и указательного пальцев.
и) Мэры при специфических осложнениях:
- Несостоятельность анастомоза: если была исключена дистальная обструкция, есть хороший дренаж и отсутствуют признаки воспаления, то можно ожидать самопроизвольного закрытия при парентеральном питании.
- Расхождение раны: широко откройте рану и ждите вторичного заживления.
к) Послеоперационный уход после закрытия стомы:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, активный дренаж - на 2-й день и дренаж из брюшной полости - на 5-7-й день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-го дня, твердая пища, как только через стому начнут выделяться газы и стул.
- Функция кишечника: назначение прокинетика с 4-го дня, возможно назначение легких пероральных слабительных средств с 5-7-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Этапы и техника закрытия стомы:
1. Круговой разрез вокруг стомы
2. Диссекция в подкожном слое
3. Диссекция на уровне апоневроза
4. Диссекция стенки кишки
5. Шов стенки кишки
6. Закрытие лапаротомной раны
1. Круговой разрез вокруг стомы. Эллиптическое иссечение стомы. В разрез должен быть включен 3-5-миллиметровый край кожи, который нужно забрать до подкожного слоя, так чтобы кожу можно было надежно захватить зажимом.
2. Диссекция в подкожном слое. После разделения подкожного слоя края разводятся двумя острыми крючками, и подкожные прикрепления стомы последовательно пересекаются режущей диатермией. Отдельные сосуды захватываются зажимами и коагулируются. Края кожи удерживаются острыми крючками. Диссекция продолжается вниз до дефекта в апоневрозе, так чтобы избежать повреждения мышцы и оставаться близко к кишке.
3. Диссекция на уровне апоневроза. Диссекция продолжается вдоль стенки кишки до достижения апоневроза. Все встречные сращения рассекаются или коагулируются. На уровне апоневроза кишка должна быть свободноподвижной со всех сторон. Отдельные спаечные тяжи разделяются под контролем зрения на зажиме Оверхольта.
По завершении диссекции указательный палец должен свободно проходить вокруг кишки на уровне апоневроза; спайки с брюшной стенкой отделяются или пересекаются.
4. Диссекция стенки кишки. После полной мобилизации приводящего и отводящего сегментов кишка выводится из брюшной полости и натягивается швами-держалками, наложенными в месте прикрепления брыжейки с каждой стороны. Брюшная рана защищается пропитанными антисептиком тампонами, стенка кишки резецируется приблизительно в 0,5 см от края стомы.
Это приводит к образованию кожно-слизистой манжеты около 1 см шириной, которая удаляется по всей окружности стомы. Мелкие кровоточащие сосуды захватываются зажимами и коагулируются или перевязываются с прошиванием. После завершения диссекции стенка кишки должна иметь хорошее кровоснабжение со всех сторон и быть доступной для анастомозирования без натяжения.
5. Шов стенки кишки. Закрытие стенки кишки производится однорядными отдельными швами (3-0 PGA) вдоль поперечной оси кишки. Промежутки между швами составляют 0,6 см; линия шва должна быть воздухонепроницаема и не должна нарушать кровоснабжения.
6. Закрытие лапаротомной раны. Дренаж не обязателен. Он выводится из брюшной полости отдельно ниже раны и фиксируется швом. Брюшная стенка закрывается глубокими апоневротическими швами; подкожное пространство дренируется активным дренажом. Кожа закрывается отдельными швами или скобками.
