а) Показания для резекции сигмы (сигмовидной кишки):
- Плановые: доброкачественные патологические образования в области сигмовидной кишки, когда лапароскопический доступ не выполним из-за спаек и предыдущей операции. При злокачественных процессах выполняется исключительно с паллиативной целью.
- Альтернативные операции: левосторонняя гемиколэктомия -обычно необходима при злокачественных опухолях сигмовидной кишки. Исключение - наличие отдаленных метастазов в печени - в этих случаях выполняется резекция сигмовидной кишки.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису.
е) Оперативный доступ при резекции сигмовидной кишки. Срединная лапаротомия ниже пупка. Также возможен разрез по Пфанненштилю или левый параректальный разрез Леннандера. Лучшим выбором является лапароскопический доступ.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Сигмовидная кишка расположена вблизи левого мочеточника, левой яичковой/яичниковой артерии и вены и нижнего полюса селезенки.
- Анастомоз должен быть свободным от натяжения; возможна мобилизация левого изгиба ободочной кишки.
Предупреждение: избегайте повреждения нижнего полюса селезенки при тракции ободочной кишки во время мобилизации.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Несостоятельность анастомоза: если область операции хорошо дренируется, используется выжидательная тактика при парентеральном питании до самопроизвольного закрытия свища. При любых признаках перитонита выполните срочную релапаротомию и наложите отводящую стому или снимите анастомоз, закройте прямую кишку как слепую культю и создайте концевую стому нисходящей ободочной кишки (операция Гартмана).
- Стриктура анастомоза: развивается, только если анастомоз находится под натяжением. Если возможно, выполните эндоскопическую дилатацию, иначе потребуется повторная операция.
к) Послеоперационный уход:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 7-8-й день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-4-го дня, твердую пищу - после первого послеоперационного стула, приблизительно с 7-го дня.
- Функция кишечника: лечение прокинетиком с 4-5-го дня. Возможно назначение легкого перорального слабительного средства в течение первых недель после возвращения функции кишечника.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-3 недели.
л) Этапы и технкиа резекции сигмы (сигмовидной кишки):
1. Объем резекции
2. Реконструкция
3. Доступ
4. Введение ретрактора в рану
5. Мобилизация сигмовидной кишки
6. Круговая диссекция сигмовидной кишки
7. Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки 8. Удаление препарата
9. Анастомоз задней стенки
10. Анастомоз передней стенки
11. Закрытие дефекта в брыжейке
1. Объем резекции. Трубчатая резекция сигмовидной ободочной кишки (то есть, исключительно резекция кишки без полного удаления ее брыжейки) показана при воспалительных процессах и дивертикулах. Объем резекции определяется степенью патологических изменений в стенке кишки. Диссекция проводится близко к стене кишки.
2. Реконструкция. Восстановление непрерывности кишки в виде анастомоза между нисходящей ободочной кишкой и прямой кишкой обычно не составляет труда. Мобилизация селезеночного изгиба необходима только при обширной резекции.
3. Доступ. Доступ через нижнюю срединную лапаротомию, которая может быть расширена вокруг пупка. У женщин по косметическим соображениям можно выполнить разрез Пфанненштиля.
4. Введение ретрактора в рану. После вскрытия брюшной полости вводится ранорасширитель с кремальерой. Для этого весьма полезной оказалась рамка Голайера. После осмотра тонкой кишки она покрывается влажным полотенцем вместе с большим сальником, перемещенным в верхний отдел брюшной полости, где он удерживается длинным клинком среднего размера ретрактора Голайера.
5. Мобилизация сигмовидной кишки. Тонкая кишка и большой сальник перемещаются краниапьно под клинок среднего размера ретрактора Голайера. В операционном поле слева оказывается сигмовидная кишка с корнем ее брыжейки, справа - едва видимая слепая кишка и мочеточник, просвечивающий через тонкую брюшину. Диссекция начинается с отделения левосторонних прикреплений сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка освобождается от ее забрюшинных прикреплений близко к стенке кишки вдоль «белой линии» с помощью пинцета и ножниц и перемещается медиально при осторожной тракции двумя зажимами Дюваля.
6. Круговая диссекция сигмовидной кишки. Полная мобилизация сигмовидной кишки позволяет обнажить заднюю поверхность брыжейки. Объем резекции определяется степенью воспалительных изменений. Края резекции отмечаются резиновыми петлями. Мочеточник должен всегда четко определяться в пределах забрюшинного пространства. Его легче всего обнаружить там, где он пересекает подвздошные сосуды. Также должен быть обнаружен и предохранен яичниковый/яичковый сосуд, лежащий более латерально.
7. Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки. После полной мобилизации сигмовидной кишки брыжейка пересекается порциями между зажимами Оверхольта, близко к стенке кишки. Здесь также нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточник. Сосуды перевязываются 3-0 PGA. Диссекция продолжается в проксимальном направлении к нисходящей ободочной кишке и дистально - до проксимального отдела прямой кишки. Чтобы избежать натяжения на анастомозе, необходимо полностью мобилизовать нисходящую ободочную кишку. Мобилизации селезеночного изгиба обычно не требуется.
8. Удаление препарата. После полной мобилизации и скелетизации кишка резецируется между раздавливающими зажимами со стороны препарата и эластичными кишечными зажимами со стороны остающихся отделов кишки. Место операции обкладывается полотенцами, смоченными антисептическим раствором.
9. Анастомоз задней стенки. Ручным или аппаратным швом выполняется анастомоз в «конец в конец». Ручной метод требует, чтобы проксимальный и дистальный концы были стабилизированы швами-держалками. Используются одиночные швы из 3-0 PGA. Анастомоз создается однорядным швом, с косым направлением стежка в стенке кишки (больше серозной оболочки, меньше слизистой оболочки), промежутки между швами должны составлять 0,5 см.
10. Анастомоз передней стенки. Анастомоз передней стенки выполняется с помощью такой же однорядной техники. Два угловых стежка задней стенки вворачиваются.
11. Закрытие дефекта в брыжейке. Брыжейка сигмовидной кишки закрывается отдельными швами, без травмы сосудистой аркады, которая подвергла бы опасности кровоснабжение анастомоза. Операцию завершает введение двух дренажей и послойное закрытие брюшной стенки.
