Показания, этапы и техника удаления полипа толстой кишки (аденомы)
а) Показания для удаления полипа и аденомы толстой кишки:
- Плановые: аденома ободочной кишки, которая имеет широкое основание и поэтому не может быть удалена эндоскопически.
- Противопоказания: дисплазия 3 степени или выше, установленная при биопсии.
- Альтернативные операции: формальная сегментарная резекция ободочной кишки в соответствии с онкологическими принципами.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Расширение объема операции при подтвержденной злокачественной опухоли
- Несостоятельность линии шва в сочетании с перитонитом, абсцессом или свищем (5% случаев)
- Рецидив аденомы
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно литотомическое положение.
е) Оперативный доступ при удалении аденомы и полипа толстой кишки. Срединная лапаротомия, в зависимости от локализации новообразования, возможен также околосрединный разрез или разрез по Пфанненштилю.
ж) Этапы операции:
- Доступ
- Лапаротомия
- Вскрытие просвета толстой кишки
- Полипэктомия I
- Полипэктомия II
- Полипэктомия III
- Закрытие колотомии
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Маркировка аденомы красителем при эндоскопии непосредственно перед операцией может облегчить интраоперационный поиск, в противном случае выполните интраоперационную колоноскопию.
и) Меры при специфических осложнениях. Расхождение линии шва: если область несостоятельности хорошо дренируется, и нет никаких системных признаков воспаления, ждите самопроизвольного закрытия свища при парентеральном питании. При симптомах перитонита выполните релапаротомию с наложением разгрузочной стомы или наложите стому в месте несостоятельности.
к) Послеоперационный уход после удаления полипа (аденомы) толстой кишки:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день и дренаж на 5-7-й день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости со 2-го дня, твердая пища - после первого послеоперационного стула. - Функция кишечника: возможен прием легкого перорального слабительного средства с 5-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника удаления полипа (аденомы) толстой кишки:
1. Доступ
2. Лапаротомия
3. Вскрытие просвета толстой кишки
4. Полипэктомия I
5. Полипэктомия II
6. Полипэктомия III
7. Закрытие колотомии
1. Доступ. В настоящее время колотомия - редкая операция. Разрез кожи для колотомии определяется локализацией образования. Здесь описан случай расположения полипа в области правой половины поперечно-ободочной кишки, таким образом, доступ соответствует таковому для трансверзостомии. В верхнем отделе брюшной полости выполняется короткий поперечный разрез.
2. Лапаротомия. После разделения кожи и подкожной ткани рассекается апоневроз, наружный отдел прямой мышцы живота и брюшина. Вводятся ретракторы и обнаруживается поперечно-ободочная кишка. Она освобождается от сальника в области пальпируемого полипа и выводится наружу.
3. Вскрытие просвета толстой кишки. Толстая кишка захватывается швами-держалками, между которыми она вскрывается скальпелем. Обычно стенка кишки рассекается по taenia libera, но это очевидно зависит от места расположения полипа, так как стенку кишки следует вскрывать напротив полипа, если это вообще возможно.
4. Полипэктомия I. Проксимальнее и дистальные основания полипа накладываются швы-держалки, позволяя вывести его в рану. Иногда может быть удобным наложение швов-держалок с четырех сторон вокруг основания полипа.
5. Полипэктомия II. Полип полностью (вместе с его основанием) отсекается от стенки кишки режущей диатермией. Для этого иногда приходится иссекать часть стенки; образующийся дефект закрывается отдельными швами.
6. Полипэктомия III. Закрытие дефекта отдельными швами должно быть выполнено очень внимательно, чтобы не пропустить какого-либо дефекта на задней стенке. В глубокий задний шов не должны захватываться внекишечные структуры. Поэтому кишку всегда следует осматривать со всех сторон.
7. Закрытие колотомии. Колотомия закрывается отдельными швами (3-0 PGA). Линия шва может быть укрыта прядью сальника. Так как после колотомии может развиться несостоятельность, необходимо наложения шва с сохранением кровоснабжения стенки кишки. Если дефект после полипэктомии оказывается слишком большим или стенка кишки была травмирована, рекомендуется круговая резекция короткого сегмента толстой кишки с анастомозом «конец в конец».
Иссеченный препарат всегда посылается для гистологического исследования. При выявлении злокачественной опухоли обязательно расширение объема операции с резекцией кишки и региональной лимфаденэктомией.
