Общие требования к хирургическим вмешательствам (операциям)
1. Основные предоперационные исследования. Перед любой хирургической операцией должны быть проведены следующие исследования:
- Основные лабораторные исследования для плановых операций: клинический анализ крови, определение уровня электролитов в крови, исследование гемостаза, ВИЧ-тестирование
- Рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) у пациентов старше 40 лет
В зависимости от возраста, анамнеза и состояния здоровья пациента могут потребоваться дополнительные исследования.
2. Абсолютные противопоказания к операции:
- Пациент находится в неоперабельном состоянии
- Не подписано информированное согласие на плановую операцию (должно быть получено не менее чем за 1 день до операции)
3. Относительные противопоказания к операции. Относительные противопоказания возникают при несоответствии между необходимостью хирургического лечения, вызванной заболеванием, объемом предполагаемой операции и риском невмешательства. Это несоответствие во многом определяется местными и временными факторами.
Противопоказания, относящиеся исключительно к видеоассистированным эндоскопическим операциям, постоянно пересматриваются.
В отношении онкологических операций и вмешательств при септических состояниях необходима дополнительная сдержанность.
4. Общая информация о пациенте и согласие:
а) Информация о ходе лечения: продолжительность госпитализации, необходимость в интенсивной терапии, дренажи, необходимость в активном сотрудничестве при физиотерапии, дыхательные упражнения и т.п.
б) Отказ от некоторых вредных привычек в период госпитализации, особенно от курения (если необходимо, внесите запись в историю болезни или в форму согласия).
в) Общие сведения о пациенте и согласии на операцию:
- Осложнения заживления раны, расхождение раны
- До- и послеоперационное кровотечение
- Переливание аллогенной крови, возможность забора аутокрови до операции
- Спаечная кишечная непроходимость
- Образование рубца/послеоперационная грыжа
- Тромбоэмболические осложнения
- Для лапароскопических операций: может потребоваться переход к открытому доступу, что не считается осложнением.
Следует понимать, что замечания о частоте послеоперационных осложнений в последующих главах основываются на средних показателях, полученных из литературных данных.
5. Операционные стандарты:
а) Предоперационные:
- Профилактика тромбоза: компрессионные чулки, ранняя активизация пациента, назначение гепарина
- Рассмотрите возможность предоперационной антибактериальной профилактики/терапии и при необходимости проведите ее.
- После травмы: помните о профилактике столбняка. - Убедитесь, что пациент ничего не ел и не пил не менее 6 часов перед операцией, а при стенозе выходного отдела желудка или парезе кишечника возможно и дольше; в случае сомнений, введите назогастральный зонд.
- Сообщите в патологоанатомическую лабораторию о необходимости проведения срочных гистологических исследований перед операцией по поводу злокачественного новообразования и уточните, например, при подозрении на лимфому или саркому, потребуется ли исследование нативного макропрепарата.
- Запланируйте интраоперационную лучевую терапию, если она показана и доступна.
- Перед операцией назначьте пациенту необходимую физиотерапию и дыхательные упражнения.
- Введите центральный венозный катетер. В этом случае может быть проведена рентгеновская верификация его положения и назначено предоперационное парентеральное питание, если требуется.
- Обеспечьте доступность кровезаменителей (ЭМ, СЗП, тромбоцитарного концентрата, аутокрови).
Побрейте место операции или воспользуйтесь химическими депиляторами.
б) Интраоперационные:
- Возьмите посевы (также из травматических ран).
- Для документации используйте цифровой фотоаппарат. - После вскрытия брюшной полости следует провести краткую, но полную пальпаторную ревизию, если это возможно без какого-либо существенного дополнительного риска.
в) Послеоперационные:
- Профилактика тромбоза.
- Профилактика стрессовой язвы: антациды, Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, раннее энтеральное питание.
- Начало кормления определяется по следующим критериям: рефлюксу через назогастральный зонд, аускультации кишечных шумов, отхождению стула и/или газов, результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости. Последовательность: вначале разрешите небольшие глотки воды или чая, затем питье без ограничений, затем йогурт/галету/белый хлеб и, наконец, обычную диету.
Послеоперационные меры для стимуляции двигательной активности кишечника: внутривенное введение препаратов с третьего дня (например, метоклопрамид), при упорной послеоперационной атонии кишечника после абдоминальных операций (и после полного заживления всех анастомозов) возможно внутривенное введение пиридостигмина бромида или 250 мг эритромицина (действие мотилина), назначение клизмы или пероральных слабительных (например, Gastrografin = исследование и лечение).
- Контроль брюшной полости в послеоперационном периоде с помощью ультразвукового исследования: задержка жидкости в желудочно-кишечном тракте, свободная жидкость в брюшной полости, перистальтические движения, растяжение полых органов.
- Послеоперационное скопление жидкости (серома, гематома, билома, абсцесс) можно пунктировать под контролем ультразвукового исследования и, если необходимо, дренировать чрескожно при условии стабильного клинического состояния пациента (Sonnenberg, Otto или аналогичные катетеры).
- Активные подкожные дренажи удаляйте на 2-й день после операции.
- Швы в области лица и шеи снимайте через 4-6 дней, а другие швы - на 10-12 день.
- Уведомите пациента о возможности реабилитационной программы после выписки из стационара и при необходимости планируйте ее в сотрудничестве с социальными работниками.
- Объясните необходимость и ход какого-либо, возможно длительного, послеоперационного наблюдения и лечения, например, при онкологическом заболевании.
- Информируйте пациентов о группах взаимопомощи.
6. Лапароскопические операции:
- Предоперационная дезинфекция пупочной области накануне
- До- и послеоперационное введение назогастрального зонда и мочевого катетера.
- При эндоскопических операциях могут, потребоваться особые положения пациента, отличающиеся от традиционных. Как правило, положение ногами вниз на 10-20 градусов (положение, обратное положению Тренделенбурга) используется при операциях в верхних отделах живота, а положение Тренделенбурга с наклоном в 10-20 градусов - при операциях в нижних отделах брюшной полости.
Для экспозиции боковых областей брюшной полости также требуются соответствующие положения. В ходе операции бывает необходимо несколько раз изменить положение пациента, что требует его стабильной фиксации на операционном столе.
