а) "Сотвори благо" означает активное вмешательство с целью оказать помощь больному.
б) "Не навреди" соответствует выражению "В первую очередь не нанеси вред."
в) Автономность включает в себя информированное согласие, компетентность и право больного отказаться от лечения.
г) Справедливость означает, что все больные должны получать медицинскую помощь справедливо и в равной степени.
2. Что такое порядок не-реанимирования (НР)?
Порядок не-реанимаирования (НР) указывает хирургу не реанимировать больного в случае остановки сердца и дыхания, однако порядок НР гораздо более сложен, чем известный вам акроним.
Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения предписывает больницам иметь письменные руководства, чтобы обеспечить доступность порядка НР. Все правила НР должны быть приведены в письменном виде, как и все прочие правила, в соответствующем разделе карты больного. В них должны быть приведены виды лечения, от которых отказываются, и виды лечения, которые больной желает провести.
В решении НР должны участвовать больные и их семьи. Более того, положение НР следует обсудить и пересмотреть с другими медработниками. Наконец, НР не должно означать, что больной будет лишен медицинской помощи.
3. В чем различие между прекращением и воздержанием от помощи?
Решение прекратить помощь не должно быть более проблематичным, чем решение воздержаться от нее, поскольку до осуществления вмешательства нельзя быть уверенным, что оно поможет. Моральных или этических различий между прекращением и воздержанием от помощи пет. В обоих случаях допускается естественное прогрессирование болезни без применения медицинских технологий.
Решение прекратить или воздержаться от помощи нельзя приравнять к смерти больного, хотя вероятность смерти в этом случае может быть больше. Если такое решение принято, то следует проводить соответствующие мероприятия, направленные па улучшение качества жизни больного.
4. Что такое авансированное поручение?
Авансированное поручение означает выяснение пожеланий дееспособного гражданина о том, что следует предпринять во время, когда он (она) когда он станет недееспособным больным (ой). Таким образом, медицинские мероприятия или их отсутствие будут основаны на пожеланиях больного, а не на ощущениях врача, что будет лучше для больного.
Указания вперед могут быть неформальным документом, например, "завещанием о жизни" или формальным юридическим документом, например, долговременной доверенностью.
5. Что такое долговременная доверенность?
Долговременная доверенность дается человеку, который назначается больным для принятия за больного решений. Этот человек начинает действовать, когда больной больше не может принимать осмысленные медицинские решения. Таким образом, долговременная доверенность дается в ожидании расстройства сознания у больного.
6. Что такое "завещание о жизни"?
"Завещание о жизни", во многом напоминая долговременную доверенность, представляет собой формальное указание па будущее, которое компетентный больной делает, чтобы будущая помощь проводилась в соответствии с его или ее пожеланиями.
7. Что входит в информированное согласие?
Информация о состоянии больного, а также обо всех опасностях и преимуществах рекомендуемого лечения. Более того, с больным следует обсудить выбор между операцией и отказом от нее, включая вообще отказ от лечения. Составной частью информированного согласия должно быть понимание больным сообщенной ему информации и вариантов.
8. Что такое бесполезная помощь и медицинская бесполезность?
Определение бесполезного или ненужного лечения до сих пор обсуждается. Несмотря па это, существуют четыре основных концепции медицинской бесполезности:
а) От медработников не требуется проводить физиологически бесполезное лечение.
б) Нецелесообразность лечения при неизбежности смерти, если у больного пет шанса па выживание и выписку.
в) По концепции летального состояния медицинская помощь считается бесполезной, если больной какое-то время проживет, однако однозначно умрет вследствие прогрессирования болезни.
г) Нецелесообразность лечения или качественно бесполезное лечение, если качество жизни больного настолько низкое, что неразумно поддерживать жизнь.
Однако принимать медицинские решения, основанные па концепции бесполезности, следует с осторожностью, поскольку они могут оказаться самостоятельно реализованными пророчествами.
9. Назовите клинические признаки смерти мозга.
Многие из современных концепций смерти мозга основывались на отчете 1968 года Специального комитета Harvard Medical School, собранного для определения новых неврологических критериев смерти мозга. Однако лишь в 1981 году Bernat обосновал необходимость неврологических критериев смерти мозга, указав па потребность в сохранении функции ствола мозга для функционирования личности как целого.
По определению, смерть мозга предполагает потерю стволовых рефлексов у больного, находящегося в необратимой коме.
К признакам смерти мозга относят отсутствие зрачкового, роговичного, окуловестибулярного, орофарингеального и дыхательного рефлексов в течение 6 часов и более. Больному также следует выполнить тест аппоэтической оксигенации, при котором рСО2 поднимается не менее чем до 60 мм рт. ст. (с предварительным устранением гипоксемии). Необходимо наблюдать, нет ли у больного спонтанного дыхания.
Другие дополнительные тесты не столь важны; например, пет необходимости выполнять внутривенную радиоизотопную ангиографию головного мозга, ангиографию мозга с контрастированием четырех сосудов или получать изоэлектрическую ( «плоскую») электроэнцефалограмму.
Надо отметить, что смерть мозга констатируют при наличии указанных выше признаков, если нет депрессии центральной нервной системы вследствие приема барбитуратов, наркотиков или гипотермии.
10. Что такое постоянное вегетативное состояние?
При постоянном вегетативном состоянии, которое обычно наступает при улучшении коматозного состояния, больной лежит без движения и не проявляет никакой активности. Больной выглядит проснувшимся, однако не реагирует на окружающее; признаки высшей нервной деятельности отсутствуют. Другими названиями такого состояния являются кома бодрствования и акинетический мутизм.
11. Что такое эвтаназия?
Эвтаназия предполагает активное участие врача в смерти больного. Концепции самоубийства с медицинской помощью, а также активной и пассивной эвтаназии вызывают большие споры. В 1992 году Общество реаниматологов (Society of Critical Care Medicine) опубликовало результаты опроса специалистов, занимающихся интенсивной терапией; 87% из них прекращали поддерживать жизнь больных.
В дополнение можно упомянуть последний закон в США, касающийся самоубийства с медицинской помощью, который был принят в штате Орегон в 1994 году. Этот закон разрешает врачу назначить больному в терминальной стадии препарат с целью вызвать смерть.
12. Кто должен обращаться к семье по поводу предоставления органов?
Некоторые считают, что поставить перед семьей больного вопрос о предоставлении органов должен врач, установивший с семьей хорошее взаимопонимание. Другие полагают, что обращаться к семье следует местным сотрудникам службы забора органов, поскольку они более заинтересованы в этом и лучше обучены. Лучше когда службы объединяют усилия.
13. Что следует сказать семье потенциального донора?
Необходимо указать, что больной умер, хотя его сердце активно бьется. У семьи следует выяснить, были ли у больного какие-либо распоряжения в отношении предоставления органов. Все вопросы должны решаться на основе информированного согласия. Семье следует сообщить о вероятности того, что взятые органы помогут нескольким больным. Необходимо разъяснить семье, что органы могут оказаться непригодными для пересадки.
Родственников следует уверить в том, что им не придется платить за мероприятия, проводимые после констатации смерти мозга, и что они могут отказаться от предоставления органов без ущерба для себя.
14. В чем заключается роль больничного комитета по этике?
Больничный комитет по этике выполняет три задачи: (1) обучает сотрудников больницы; (2) вырабатывает политику и (3) дает консультации.
Обучение проводится с помощью больших круглых столов, семинаров, специальных лекций и периодических изданий. На больничный комитет но этике надо смотреть как па важную часть больничного сообщества. Разработанная политика должна оцениваться другими комитетами и подразделениями больницы, чтобы обеспечить лучшую связь с возникающими этическими и моральными проблемами.
Консультативная функция комитета по этике вызывает наибольшее количество споров. На самом деле, во многих больницах ей пренебрегают, утверждая, что комитет не должен вмешиваться в отношения врач-больной. Больничный комитет но этике может быть областью сотрудничества и общего этического образования в больнице.
