Советы при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у пациента
1. Часто ли случаются черепно-мозговые травмы (ЧМТ)?
Да. Каждая двенадцатая смерть в США случается по причине травмы. Треть всех смертей от травм приходится па ЧМТ. Среди погибших в результате автомобильных аварий 60% погибли непосредственно от черепно-мозговой травмы. Еще чаще встречаются более легкие ЧМТ, которые составляют 70-80% всех диагностированных травм головы.
2. Что такое ушиб мозга?
Ушиб головного мозга означает преходящую утрату неврологических функций без макроскопических изменений головного мозга. По Шкале комы Глазго (ШКГ) повреждения головного мозга делятся на следующие группы: легкие (14-15 баллов); средней тяжести (9-13 баллов) и тяжелые — (< 8).
3. Как начисляются баллы по шкале комы Глазго (ШКГ)?
Шкала комы Глазго (ШКГ) предназначена для установления изменений в неврологическом статусе. Ее принципиальное достоинство заключается в легкости использования и возможности воспроизведения результатов исследования другими специалистами. Эго 15-балльная шкала (максимальное количество баллов — 15, минимальное — 3).
Баллы набираются путем сложения результатов исследования трех отдельных функций: открытие глаз в ответ на раздражитель (1-4 балла), лучший словесный ответ (1-5 баллов) и лучшая двигательная реакция (1-6 баллов). ШКГ не оценивает зрачковые реакции и очаговые симптомы. При максимальном количестве баллов по ШКГ (15) у больного может быть геминарез и травма, представляющие угрозу жизни.
4. В каких случаях требуется консультация нейрохирурга?
Консультация нейрохирурга необходима, если больной находится без сознания и имеются неврологические нарушения или патологические изменения на компьютерной томограмме (КТ). По ШКГ такие больные оцениваются в < 13 баллов.
5. Какие функции оцениваются в первую очередь у больных с черепно-мозговой травмой?
Как у любого травматологического больного в первую очередь оценивается проходимость дыхательных путей, характер дыхания, стабильность гемодинамики (основные реанимационные мероприятия — АВС), и проводятся активные реанимационные мероприятия по восстановлению этих функций. Очень важную роль играет неврологическое исследование. Вначале оценивается (1) уровень сознания; (2) зрачковые реакции и (3) двигательные реакции. Большое значение также имеют повторные неврологические исследования.
Если пропустить ухудшение состояния и своевременно не назначить соответствующего лечения, может наступить необратимое повреждение головного мозга. Кроме того, нужно помнить о возможном сопутствующем повреждении шейного отдела позвоночника.
6. Каковы основные причины артериальной гипотензии при черепно-мозговой травме?
Артериальная гипотензия у больных с травмой головы часто вызвана другими повреждениями. Не следует связывать снижение артериального давления исключительно с повреждением головного мозга. Гипотензия из-за травмы мозга — терминальное состояние.
7. Что означает анизокория у травматологических больных?
Анизокория (неравномерные зрачки) свидетельствует о неотложном неврологическом состоянии. Причиной ее могут быть повреждения, вызывающие mass-эффект (например, эпидуральная или субдуральная гематома, ушиб или диффузный отек одного полушария). Такие повреждения приводят к вклиниванию головного мозга в вырезку намета мозжечка и натяжению III черепно-мозгового нерва па стороне поражения. В данном случае время играет решающую роль. Введите маннитол, выполните компьютерную томографию и хирургическую декомпрессию (если возможно).
8. Что означает расширенный, но реактивный зрачок?
Если реакции расширенного зрачка сохранены, значит III черепно-мозговой нерв функционирует. Можно заподозрить синдром Горнера (Horner) (миоз, птоз и ангидроз) с противоположной стороны. Этот синдром обычно обусловлен повреждением симпатических нервных волокон, проходящих на шее рядом с сонной артерией. Чтобы исключить повреждение сонной артерии, показана ангиография.
9. Имеет ли смысл термин "полукоматозное" состояние?
Нет. Больной может находиться в ясном сознании (как студенты и хирурги), в сопоре (как терапевты, у которых бодрствование поддерживается только разговорами), в ступоре (как больничная администрация, которой для сохранения бодрствования требуется постоянная механическая стимуляция) или в коме (как большинство кафедральных работников, которых нельзя взбодрить ни словесным, ни механическим раздражителем). Нарушение сознания часто является первым признаком повышения внутричерепного давления (ВЧД).
Из всех разделов неврологического исследования хуже всего в истории болезни отражается состояние сознания. Необходимо регистрировать все наблюдаемые вами изменения!
10. Как исследуют двигательные реакции?
Убедитесь, что пациент может выполнять ваши команды. Для этого попросите его вытянуть пальцы вперед, подвигать руками и ногами. Если больной не выполняет ваши команды (убедитесь, что пациент(ка) не кафедральный работник), проверьте центральную реакцию на болевые раздражители. Рука больного непроизвольно тянется к зоне боли, например к грудине. В более тяжелых случаях реакция на боль проявляется позами патологического сгибания (декортикация), разгибания (децеребрация) или отсутствием реакции вообще.
Поза декортикации обусловлена повреждением ствола мозга на высоком уровне, а поза децеребрации — нарушением функции нижних отделов ствола мозга. При отсутствии двигательных реакций нужно подумать о возможном повреждении спинного мозга.
11. Каково значение периорбитальных гематом и гематом над сосцевидным отростком (симптом Бэттла (Battle))?
При отсутствии непосредственной травмы глаз или области сосцевидного отростка кровоподтеки вокруг глазниц или над сосцевидным отростком указывают на перелом основания черепа. При переломе основания черепа в 10% наблюдений можно выявить ликворею из носа или ушей. У пациентов с упорной ликвореей часто развивается менингит.
12. Нужно ли в отделениях скорой помощи проводить осмотр скальпированной раны головы?
Да, но очень осторожно. Вас должно интересовать, нет ли у больного перелома черепа. Скальпированную рану над линейным переломом без смещения отломков можно промыть и закрыть повязкой. Если в ране видна ткань мозга, из нее вытекает цереброспинальная жидкость или выявлен вдавленный перелом, показана хирургическая обработка раны и ушивание всех дефектов твердой мозговой оболочки. В сомнительных случаях необходимо выполнить КТ головы.
13. Кому назначать КТ головы?
Компьютерная томография головы выполняется во всех сомнительных случаях. КТ обычно применяется для сортировки больных с легкими черепно-мозговыми травмами. С экономической точки зрения этот метод имеет значительные преимущества по сравнению с наблюдением в палате интенсивной терапии. Больные с очаговыми симптомами не должны направляться в операционную без предварительной компьютерной томографии.
14. При каких черепно-мозговых травмах обычно требуется хирургическое вмешательство?
При расширении желудочков (вентрикуломегалия) показана вентрикулостомия для удаления избыточного количества цереброспинальной жидкости. Эпидуральные гематомы (в результате артериальных кровотечений), субдуральные (при венозных кровотечениях) и внутримозговые гематомы, вызывающие значительный mass-эффект, подлежат удалению. Показаниями к операции также являются вдавленный перелом черепа или наличие инородного тела (например, пули).
15. В каких случаях нужно проводить мониторинг внутричерепного давления (ВЧД)?
Когда неврологическое исследование не позволяет определить изменения ВЧД (например, при коме).
16. Опишите первостепенные лечебные мероприятия при подозрении на повышение ВЧД?
Как и любой другой орган, головной мозг нуждается в адекватном кровоснабжении и кислородном обеспечении. Прежде всего выполните основные реанимационные мероприятия — АВС. Систолическое давление < 90 мм рт. ст. и парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) < 60 мм рт. ст. — признаки плохого исхода черепно-мозговой травмы.
17. Является ли повышение ВЧД показанием к гипервентиляции?
Снижение парциального давления углекислого газа (РСО2) является быстрым и надежным способом лечения повышенного ВЧД. Обычно РСО2 снижают до 30 мм рт. ст. При угнетении сознания и появлении риска обструкции дыхательных путей показана интубация трахеи. Если результаты неврологического исследования указывают на наличие гематомы, до проведения КТ все больные должны гинервентилироваться.
18. Как при стабильной гемодинамике снизить ВЧД?
Болюсным введением маннитола из расчета 1 г/кг.
19. Каковы ограничения для назначения осмотических диуретиков?
Концентрация натрия в крови — 150 мэкв/л и осмолярность плазмы — 320 мосмоль являются верхними границами для назначения осмодиуретиков. Для создания осмотического градиента между внесосудитым и сосудистым пространствами объем циркулирующей жидкости должен поддерживаться коллоидными растворами. Снижение объема циркулирующей жидкости нужно предвидеть и назначить инфузию коллоидных растворов или, при необходимости, препаратов крови.
20. Каково значение церебрального перфузионного давления?
Церебральное перфузионное давление (ЦПД) представляет собой разницу между средним артериальным давлением (САД) и ВЧД: ЦПД = САД - ВЧД
ЦПД имеет важное значение. Наилучший прогноз бывает при значениях ЦПД, близких к 70 мм рт. ст. В некоторых случаях для поддержания ЦПД требуется введение вазопрессоров. При ЦПД ниже 60 мм рг. сг. вы получите "кафедрального работника".
21. Почему детей с черепно-мозговой травмой нужно раздевать и полностью обследовать?
Черепно-мозговые травмы встречаются у половины детей, подвергшихся насилию.
22. Нужно ли проводить профилактику посттравматических эпилептических припадков?
При обнаружении на КТ повреждения головного мозга вслед за перенесенной черепно-мозговой травмой нужно в течение 1 недели проводить профилактику эпилептических припадков. В раннем посттравматическом периоде эпилептические припадки повышают метаболические потребности головного мозга и влияют на ВЧД (другими словами — на коэффициент умственного развития). У 10% больных, перенесших эпилептические припадки в раннем посттравматическом периоде (в течение 7 дней после травмы), наблюдаются также "поздние" эпилептические припадки. Однако профилактика ранних эпилептических припадков на снижает вероятность развития поздних припадков.
23. Какой тип коагулопатии характерен для тяжелой черепно-мозговой травмы?
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Вероятным механизмом развития ДВС является массивный выброс тромбопластина из поврежденных тканей головного мозга в кровяное русло. Концентрация в крови продуктов распада фибрина приблизительно соответствует степени повреждения вещества головного мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме необходимо определять протромбиновое время (ПВ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ или АЧТВ) и концентрацию фибриногена.
24. Какие другие осложнения возможны после тяжелой черепно-мозговой травмы?
Несахарный диабет, вызванный неадекватной секрецией антидиуретического гормона при повреждении гипофизарных или гипоталамических путей. Почки неспособны удержать свободную воду, и диурез обычно превышает 200 мл/час, а плотность мочи меньше 1,003. Если не предпринять экстренные меры, в крови быстро повышается концентрация натрия. Методом выбора является внутривенная инфузия синтетического вазопрессина (pitressin), период полувыведения которого составляет 20 минут. Для получения адекватного количества мочи дозу вазопрессина можно титровать.
Поскольку в большинстве своем травмы, вызывающие несахарный диабет, самоизлечиваются, нет необходимости применять 1-деамино-80-аргинин вазопрессин (ДДАВП) с периодом полувыведения 12 часов.
25. Если у пришедшего в сознание больного наблюдается значительный неврологический дефицит, а патологических изменений на КТ не обнаружено, чем это можно объяснить?
Повреждениями спинного мозга, сонной или вертебральной артерии.
26. Все ли огнестрельные ранения, пересекающие среднюю линию головного мозга, смертельны?
Нет (хотя от такого ранения погиб Линкольн). Траектория пули имеет значение, но не менее важное значение имеет энергия, которую пуля передает головному мозгу.
27. Что означает сотрясение мозга?
Согласно проведенным исследованиям, более 50% больных с легкими черепно-мозговыми травмами жалуются на головную боль, повышенную утомляемость, головокружение, раздражительность, снижение когнитивных способностей и кратковременной памяти. Важно подготовить больного к возможному развитию таких симптомов. Нейропсихические проблемы оказывают существенное влияние на жизнь больных. Как правило, они разрешаются в течение 6 месяцев после травмы.
28. Можно ли больных с легкими черепно-мозговыми травмами выписать домой из отделения скорой помощи?
После нормализации неврологического состояния (в том числе кратковременной памяти) и при отсутствии изменений на КТ больных с легкими черепно-мозговыми травмами можно выписать домой в сопровождении ответственного лица.
29. Всегда ли при тяжелой ЧМТ бывает плохой исход?
Нет. Повреждение мозга проходит 2 фазы. Основное повреждение происходит в момент удара. Вторичного повреждения можно избежать или, в крайнем случае, успешно его лечить. К вторичным повреждениям относятся гипоксия, артериальная гипотензия, повышение внутричерепного давления (ВЧД) и снижение перфузионного давления. Они обусловлены ишемией, отеком мозга и гематомой. Своевременное хирургическое вмешательство и профилактика вторичных поражений улучшают прогноз черепно-мозговой травмы.
