1. Являются ли антибиотики классическими чудо-препаратами?
Да, они удивительны. Вы хотите знать, будут ли они работать, будут ли приносить больше пользы, чем вреда, а также, не окажется ли следующее поколение антибиотиков неэффективным и токсичным.
Скептицизм — это нормальное явление в отношении любой процедуры или лекарственного препарата, но особенно в отношении антибиотиков, которые применяются почти универсально как агенты, способные предупреждать и лечить инфекции. В этом процессе явное преимущество остается за иммунитетом и лекарственными препаратами, имеющими хорошую репутацию в борьбе с инфекцией.
Антибиотики должны играть ограниченную роль в здравоохранении и нужно сдерживать их необоснованное применение, которое приносит даже больше вреда, чем лишних расходов.
2. Что вы имеете в виду, когда говорите о поколениях антибиотиков, например о цефалоспоринах третьего поколения?
Наиболее ранние антибиотики были бактериостатическими, в значительной степени из-за влияния на синтез белка; поэтому они могли сдерживать размножение микроорганизма, даже если не убивали его. Понятия инвазия (присутствие живых микробов в организме) и инфекция (размножение и распространение микроорганизмов в микроорганизме) помогают понять, как первые антибиотики могли препятствовать развитию инфекции, по были практически неспособны элиминировать микроорганизмы за короткий период лечения.
Пенициллин изменил все. Это, возможно, первый антибиотик, законно претендующий на титул "чудесного лекарства", поскольку обладал бактерицидной способностью в отношении чувствительных микроорганизмов. Пенициллины являются первым поколением бета-лактамных антибиотиков, родственно связанных с цефалоспоринами первого поколения (например, цефазолиином).
Они имеют бета-лактамную структуру, высокоактивны в отношении всего спектра грамположительных микроорганизмов и менее активны в отношении грамотрицательпых микробов. Бета-лактамные антибиотики второго поколения (например, цефокситин) помимо грамположительных аэробов перекрывают новые группы микробов, такие как Bacteroides, но малоэффективны в отношении грамотрицательпых аэробных возбудителей. Поскольку цефалоспорины третьего поколения воздействуют па некоторые грамотрицательные микробы, они были рекомендованы в качестве монотерапевтических средств для всех основных возбудителей.
В отличие от пенициллина, действительно чудодейственного лекарства, новые антибиотики быстро вызывают резистентность микроорганизмов. Наиболее легко определяемым различием между поколениями антибиотиков является их стоимость: оптовая цепа препаратов первого поколения составляет примерно 2 $/г, препаратов второго поколения 5 $/г и препаратов третьего поколения 30 $/г .
Несмотря па такую разницу в цепе, антибиотики более высокого поколения теряют часть своей потенциальной активности против первоначальных грамположительных возбудителей, для которых препараты первого поколения были действительно чудодейственными. Поэтому необходимо два грамма моксалактама чтобы достигнуть эффекта одного грамма цефазолина в отношении грамположителыюьной флоры. Не нужно быть экономистом, чтобы задать вопрос: "Что я получаю в результате 60-кратной переплаты?"
3. Какую роль играют цефалоспорины третьего поколения в профилактике хирургической инфекции?
Никакую. Здесь нет ничего удивительного! Если основной возбудитель — грамположительная флора, лучше применять препараты первого поколения. При значительном риске анаэробного заражения предпочтительны цефалоспорипы второго поколения. Оба класса этих антибиотиков гораздо дешевле, и, как считается, вызывают меньшую резистентность, чем цефалоспорипы третьего поколения, которые неоправданно дороги для профилактического применения и редко столь же эффективны, как другие средства монотерапии при установленной хирургической инфекции.
Конечно, по особым показаниям, например, при менингите в педиатрии, внутрибольничной пневмонии или других специфических инфекциях, не относящихся к хирургическим, цефалоспорины третьего поколения могут включаться или исключаться из схемы лечения.
Механизм действия основных группы антибиотиков
4. Как ингибиторы ферментов в комбинации с антибиотиками повышают их антимикробный диапазон?
Микроорганизмы обладают собственными механизмами защиты. На фоне широкого использования антибиотиков микробы, способные вырабатывать ферменты, разрушающие антибактериальные препараты, достигают необычных селекционных результатов. Это именно го, что случилось с пенициллином. Появились пенициллиназы. Но умные фармацевты изменили с помощью метиловой группы структуру пенициллина, сделав новый антибиотик устойчивым к пеиициллиназам, что позволило уничтожать выживавшие за счет пенициллиназы микробы.
В результате появился метициллин, по из-за дальнейшей селекции микробов теперь мы встречаем колонии метициллин-резистентных Staphylococcus aureus. Кроме того, микробы численно превосходят фармацевтические производства и имеют более короткий жизненный цикл, чем время апробации нового препарата Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration (FDA)). Микробы будут всегда опережать нас в своей "изобретательности" только благодаря своему количеству.
В последнее время бактерии стали вырабатывать бега-лактамазы. Ответом фармацевтической промышленности стала группа ингибиторов бета-лактамаз, таких как клавулановая кислота или сульбактам. Комбинация ингибитора бета-лактамаз с модифицированным пенициллином, таким как ампициллин, позволяет успешно бороться с бактериями, вырабатывающими бета-лактамазы, при условии, что изначально они были чувствительны к ампициллину. Повышенные дозы обычного ампициллина в течение короткого времени могут обеспечить тот же эффект и часто по более низкой цене, поскольку комбинированные препараты были разработаны гораздо позже и запатентованы.
5. Когда антибактериальная терапия является наиболее дорогой?
а) Когда антибиотики назначаются без необходимости.
б) Когда антибиотики крайне необходимы, но не действуют.
в) Когда из-за токсического воздействия па макроорганизм антибиотики приносят больше вреда, чем пользы, независимо от их антибактериального потенциала.
6. Можно ли при тяжелой хирургической патологии вместо внутривенных антибиотиков применять пероральные антибиотики?
Да, если только больные могут принимать антибиотики внутрь per os! Больные, о которых мы говорим, почти всегда ничего не могут принимать перорально; они часто находятся без сознания и, скорее всего, па искусственной вентиляции легких. Кроме того, кишечник у таких больных не работает в результате основного заболевания, последующей лапаротомии и атонии кишечника; в желудке стоит разгрузочный зонд. Антибиотики больному могли назначить для лечения панкреатита и сепсиса. Обычно в таких случаях кишечнику предоставляется полный отдых, а больные получают парентеральное питание.
Попытка использовать некоторые виды всасывающихся в кишечнике антибиотиков основана па особенностях фармакокинетики и антибактериальном спектре хинолонов, которые можно сначала вводить внутривенно, а сразу после возобновления естественного кормления перейти па пероральную форму. Почти у всех таких больных лечение начинается с внутривенного введения антибиотиков, а само начало антибактериальной терапии имеет гораздо более важное значение, чем ее окончание и фармакологическая форма, на которую переходят перед отменой.
