Доступ и ход операции резекции проксимальной холангиокарциномы с резекцией печени
Доступ осуществляется через правый подрёберный разрез, часто расширяемый до мечевидного отростка грудины по срединной линии или влево в левую подрёберную область. До операции крайне важно установить двусторонние чрескожные чреспечёночные катетеры в желчевыводящие пути. Начальные этапы операции соответствуют таковым для резекции проксимальной холангиокарциномы без выполнения лобэктомии.
Желчный пузырь мобилизуется для облегчения доступа к бифуркации, общий желчный проток рассекается дистально таким образом, чтобы проксимальный участок мог быть отведён в краниальном направлении для ускорения пересечения бифуркации.
После мобилизации и выделения бифуркции общего желчного протока становятся доступны бифуркации портальной вены и печёночной артерии, кроме того, можно видеть, что опухоль распространяется в левую долю печени, вовлекая, возможно, левые ветви печёночной артерии и портальной вены. При этом справа имеется нормальный печёночный проток, что подтверждается результатами пальпации чрескожного желчного катетера над опухолью в области бифуркации.
Пересекается правый печёночный проток, желчный катетер извлекается. Замороженные участки краёв правого печёночного протока и дистального участка общего желчного протока отправляютя на морфологическое исследование, для того чтобы убедится в отсутствии в них опухолевых клеток.
Далее определяют левую ветвь печёночной артерии, выделяют её, накладывают двойную лигатуру и пересекают. Выделяют левую ветвь портальной вены, на неё накладывают два прямых зажима Кули.
Затем пересекают левую ветвь воротной вены, на проксимальный конец накладывают непрерывный шов синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. Дистальный конец, смещённый по направлению к левой доле печени, которая будет резецирована, можно прошить непрерывным швом нитью № 5/0 или, если позволяет длина, лигировать.
Рассечение треугольной и серповидной связок печени позволяет мобилизовать левую долю печени. Определяются печёночные вены и выделяется левая печёночная вена.
На левую печёночную вену накладывают два изогнутых зажима Кули, пересекают её, оба конца прошивают непрерывным швом при помощи синтетической нерассасывающейся нити № 5/0.
Для пересечения и зашивания концов левой печёночной вены может использоваться механический степлер. В результате вышеуказанных действий левая доля печени становится полностью деваскуляризированной.
Для рассечения печёночной паренхимы используются различные методы. Например, возможно наложение двух параллельных рядов кетгутовых (№ 1) швов на расстоянии 1 см от проекции разреза, которая разделяет правую и левую доли печени. Обычно эта проекция является продолжением ложа желчного пузыря по направлению места впадения печёночных вен в нижнюю полую вену. Швы на ткань печени накладываются плотно, но избегая прорезывания или чрезмерного (до некроза) травмирования.
Место разреза сначала помечается электрокоагулятором. На обе стороны накладывается по 2-3 шва, затем печёночную паренхиму между ними пересекают при помощи электрокоагулятора. Затем накладываются следующие 2-3 шва и пересекается следующий участок ткани печени между ними.
Описанный способ обеспечивает наименьшую кровопотерю при рассечении ткани печени. При пересечении всей печени кровопотеря может практически отсутствовать. При этом накладываются кетгутовые швы № 1 при помощи больших печёночных игл. К другим способам рассечения печёночной паренхимы относят использование специальных устройств, таких, как Cavitron и TissueLink (см. раздел «Печень»),
При выполнении лобэктомии следует помнить, что хвостатая доля также должна быть резецирована. Сразу после резекции бифуркации желчевыводящих путей выполнить доступ и удаление хвостатой доли сложно. Однако при выполнении лобэктомии в дополнение к резекции бифуркации, удаление хвостатой доли вполне возможно.
После завершения рассечения паренхимы печени препарат удаляется из операционного поля. Внепечёночный отдел желчевыводящих путей (в том числе и бифуркация) оказывается полностью удалённым вместе с левой долей печени. Опухоль поражает область бифуркации и очевидно её распространение в левую долю печени.
Гемостаз завершается посредством обработки резецированной поверхности правой доли электрокоагулятором, наложения 8-образных швов при помощи рассасывающегося шовного материала № 3/0 и использования аргонового коагулятора. Поскольку ранее наложенные швы сдавливают паренхиму печени, обычно требуется очень небольшой дополнительный гемостаз. При помощи установленного до операции катетера устанавливают чреспечёночный желчный стент Silastic. В катетер устанавливается проводник для предотвращения выхода из желчевыводящих путей при выпадении катетера или его смещении при манипуляции. Через проводник проводят стент 16 Fr Silastic, катетер удаляют, стент фиксируют двумя рядами швов шёлком № 2/0.
Затем стент извлекают с верхней поверхности печени, оставляя его в установленном положении. Участок стента с боковыми отверстиями, находящийся слева от печени, устанавливают в петлю Ру. Другой конец стента, который располагается над печенью, не должен иметь боковых отверстий.
Петля Ру длиной 60 см создаётся ранее описанным способом. Она проводится в правый верхний квадрант брюшной полости позади толстой кишки над вторым и третьим отделами двенадцатиперстной кишки через бессосудистый участок брыжейки поперечной ободочной кишки.
Гепатикоеюностомия выполняется при помощи наложения одного ряда прерывистого шва при помощи рассасывающихся синтетических нитей № 4/0. Техника выполнения вмешательства была описана ранее. Конец стента Silastic, находящийся на верхней поверхности печени, проводится в правый верхний квадрант через прокол, фиксируется к коже при помощи стальной нити № 5/0 и соединяется с дренажем области желчного пузыря. Участок желчного стента на верхней поверхности печени располагается рядом со стентом Silastic, но выходит через отдельный прокол в правом верхнем квадранте.
Резецируемая поверхность печени и гепатикоеюностома дренируются через два рядом расположенных дренажа Silastic, выходящих через отдельные проколы в средней области живота. Петля Ру фиксируется к брыжейке поперечной ободочной кишки для предотвращения образования тонкокишечных грыж. На 5-й день после операции выполняется холангиография, при отсутствии затекания желчи производится обработка стента посредством установки трёхпросветного клапана на его конец. Пациента обучают дважды в день промывать стент 20 мл физиологического раствора.
После операции часто проводится адъювантная лучевая терапия, хотя её эффективность пока однозначно не доказана. Доза внешнего облучения области ворот печени составляет 5000 рад. После завершения этого этапа пациента следует повторно госпитализировать (ориентировочно на 48 часов), чтобы иридий-192 успел спуститься через стент и дойти до области анастомоза.
Дополнительно местно назначается ещё 2000 рад. Чреспечёночный стент Silastic сохраняется. Хотя излечение и возможно, но у большинства больных развивается рецидив опухоли. Поэтому сохранение стента предотвращает последующую обструкцию желчевыводящих путей и увеличивает продолжительность жизни. С профилактическими целями стенты нужно менять каждые 3-4 месяца в связи с сладжем желчи и закупоркой боковых отверстий. Эта процедура несложна и выполняется в катетеризационном кабинете под контролем рентгена.
Стенты Silastic могут быть удалены спустя 3 года после операции при отсутствии признаков рецидива опухоли.
