Доступ и ход операции резекции холангиокарциномы с наложением билатеральных гепатикоеюностом
Операционное поле обрабатывают и обкладывают стерильными простынями так, чтобы у хирурга был доступ к обоим чрескожным чреспечёночным желчным катетерам. Используют правосторонний подрёберный доступ. При лапаротомии исследуют органы брюшной полости для исключения диссеминации опухоли. По нашему опыту, её метастазы в печень и обсеменение брюшины не характерны.
Кроме того, вовлечение лимфатических узлов происходит редко. Нерезектабельность опухоли обычно бывает обусловлена местным вовлечением паренхимы обеих долей либо врастанием в опухолевый инфильтрат общей печёночной артерии или основного ствола воротной вены.
Сначала, во время лапаротомии, опухоль обычно не удаётся увидеть или даже пропальпировать. Желчный пузырь и внепечёночные протоки нередко выглядят нормальными. Однако если хирург будет проводить пальпацию высоко в воротах печени, ориентируясь на расхождение желчных катетеров, он сможет идентифицировать область бифуркации и опухоль.
Есть два приёма, значительно помогающих открыть и препарировать бифуркацию печёночных протоков. Первый — мобилизация желчного пузыря. Если желчный пузырь не был удалён ранее, идентифицируют пузырную артерию, пережимают её двумя зажимами, пересекают и перевязывают. После этого желчный пузырь мобилизуют из его ложа на печени. Этот приём значительно улучшает доступ к бифуркации. Кроме того, в начале препарирования ворот печени мобилизуют дистальное внепечёночное желчное дерево и обводят его сосудистой петлёй.
Введение желчных катетеров, особенно если больной был оперирован ранее, облегчает идентификацию и препарирование общего желчного протока.
После мобилизации общего желчного протока его переднюю стенку рассекают и вытягивают наружу чреспечёночные желчные катетеры. Затем полностью пересекают проток. Дистальную часть общего желчного протока можно перевязать или закрыть одиночными вертикальными матрацными швами (шёлк № 3/0). Участок с дистальной границы желчного дерева направляют на экстренное гистологическое исследование (исследуют срезы, сделанные замораживающим микротомом), чтобы убедиться в отсутствии раковых тканей по нижней границе резекции.
Эти два приёма (мобилизация желчного пузыря и раннее пересечение дистальной части общего желчного протока) значительно облегчают доступ к бифуркации и её препарирование. Раннее пересечение протока позволяет хирургу выделить бифуркацию как по передней, так и по задней поверхности во время отведения проксимального сегмента протоков в краниальном направлении. Отведению помогают введённые ранее желчные катетеры.
Бифуркация желчного дерева и опухоль лежат на бифуркациях воротной вены и печёночной артерии. Диссекция этой зоны без рассечения дистальной части желчного дерева (позволяющего оттягивать проксимальный желчный сегмент в краниальном направлении) оказывается не только трудной, но и опасной. Правая печёночная артерия обычно проходит кзади от бифуркации печёночных протоков. Сначала её трудно пропальпировать вследствие артериального спазма. Тем не менее необходимо её найти и сохранить во время препарирования бифуркации протока. После диссекции бифуркации по передней и задней поверхностям находят правый и левый печёночные протоки, выделяют их и обводят сосудистыми петлями.
Нередко хирург не видит опухолевого инфильтрата. Однако, пальпируя бифуркацию, он легко находит утолщение и уплотнение протока. Кроме того, он прощупывает желчные катетеры над бифуркацией и выше опухоли — в нормальных правом и левом печёночных протоках.
Пересекают правый и левый печёночный протоки, частично извлекают желчные катетеры, после чего удаляют поражённый сегмент. На макропрепарате маркируют нитями различного цвета границы правого и левого печёночных протоков так же, как и дистальный отрезок общего печёночного протока, чтобы дать ориентиры патологоанатому при гистологическом исследовании линий пересечения.
Обычно исследование срезов, сделанных замораживающим микротомом, даёт достаточно точные ответы. Нередко эти опухоли фиброзированы, и сначала, по нашему опыту, исследование замороженных срезов было неточным. Однако с накоплением опыта гистологи значительно повысили точность исследования. Если все три границы оказываются негативными, можно перейти к реконструкции желчных путей. Зачастую при диссекции ворот печени не обнаруживают явных метастазов в лимфатические узлы.
Большинство лимфатических узлов расположено дистально, при впадении общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Их поражение опухолью происходит редко. Однако если лимфатические узлы видны, их нужно удалить при диссекции проксимального сегмента желчных путей.
И правый, и левый печёночные протоки интубируют силиконовыми чреспечёночными желчными стентами. Чрескожные чреспечёночные желчные катетеры, установленные ранее, продвигают через грудную стенку в брюшную полость. С тем, чтобы не потерять каналы от этих дренажей (если катетер обломится или «выскочит»), через их просветы вводят струны-проводники. Затем по проводникам продвигают силиконовые желчные стенты размером 16 Fr до тех пор, пока они не окажутся надетыми на чреспечёночные желчные катетеры, выходящие из ворот печени. Стенты фиксируют к катетерам матрацными швами шёлком № 2/0. После этого жёсткие желчные катетеры извлекают наружу через верхнюю поверхность печени, тем самым размещая силиконовые стенты в правильном положении.
Часть силиконового стента, имеющая множественные боковые отверстия (40% длины стента), должна размещаться во внутрипечёночном протоке и выступать наружу из ворот печени. Конечно же, на другой порции стента, выходящей из диафрагмальной поверхности печени, боковых отверстий быть не должно. Точка разветвления правого печеночного протока в воротах печени нередко расположена около бифуркации переднего и заднего сегментов. В этом случае шпору рассекают и создают один анастомоз.
Иногда, чтобы добиться границы резекции, не содержащей раковых клеток, хирург вынужден продвинуться кверху и резецировать сегментарную бифуркацию правого протока, отсекая при этом передний и задний сегментарные протоки. Поскольку лишь один из них будет интубирован силиконовым стентом, в этот момент можно ввести третий силиконовый стент.
Затем формируют У-образное соустье из тощей кишки с длиной бранши 60 см. Способ его создания был описан выше. Анастомозируемую петлю кишки проводят в правое подреберье через окно в бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки, позади ободочной кишки, укладывая её на верхнюю горизонтальную и вертикальную ветви двенадцатиперстной кишки. Создают анастомоз однорядными одиночными швами синтетической рассасывающейся нитью № 4/0.
Лигатуры по задней губе соустья завязывают лишь после проведения всего ряда нитей. Каждая нить сначала проходит через стенку кишки, а затем через стенку протока снаружи внутрь. Следовательно, узлы последнего ряда завязывают внутри соустья. Поскольку мы используем синтетическую рассасывающуюся нить, узлы в просвете анастомоза остаются ненадолго. Каждый шов по отдельности захватывают гемостатическим зажимом. Эти гемостатические зажимы по порядку помещают в большой зажим.
После наложения заднего ряда лигатур в обоих гепатикоеюноанастомозах их завязывают. На стенке кишки, прилегающей к задним рядам швов, электроножом делают два отверстия.
Отсекают нити заднего ряда швов, оставляя только две краевые лигатуры. Силиконовые стенты проводят из желчных путей в отверстия на У-образной ветви кишки.
Передние стенки обоих билиодигестивных анастомозов создают отдельными узловыми швами синтетическими рассасывающимися нитями № 4/0, не завязывая их до полного создания ряда. Это простые швы, сначала проходящие стенку кишки насквозь, а затем тоже насквозь стенку желчного протока. После проведения нитей по передним стенкам гепатикоеюностом их завязывают.
Когда передний ряд швов на обеих гепатикоеюностомах будет завязан, хвосты нитей срезают. Браншу У-образного анастомоза по Ру можно фиксировать к тканям по нижней поверхности печени одиночными швами шёлком № 3/0 для предупреждения натяжения соустья. Однако если длина бранши составляет 60 см, она удобно ложится под печенью у анастомоза, потому дополнительная фиксация может не потребоваться.
Петлю У-образного анастомоза по Ру фиксируют одиночными швами шёлком № 4/0 к окну в брыжейке ободочной кишки во избежание образования внутренней грыжи. Силиконовые чреспечёночные желчные стенты выводят на брюшную стенку через отдельные колотые раны в правом и левом подреберьях и фиксируют к коже нержавеющей стальной проволокой № 5/0. Стенты присоединяют к мешкам, в которые желчь оттекает под действием силы тяжести. К местам выхода стентов из диафрагмальной поверхности печени подводят трубки закрытых аспирационных систем из силиконированного пластика, выводимые через отдельные колотые раны в обоих подреберьях. Такие же дренажи подводят к обеим гепатикоеюностомам.
Их трубки выводят через колотые раны в мезога-стральной области. Трубки стентов оставляют открытыми для обеспечения гравитационного дренирования желчи на 5 дней. Затем проводят холангиографию. Если не обнаруживают подтекания желчи из диафрагмальной поверхности печени или анастомозов, трубки стентов обрабатывают, надевая на их наружные концы краники или создавая «гепариновые замки».
Больных обучают промыванию стентов (дважды в день с использованием 20 мл физиологического раствора). Нет явных доказательств того, что адъювантная терапия полезна для таких больных. Тем не менее все наши больные, живущие на отдалённых сроках после операции, получали лучевую терапию. Обычно мы облучаем ложе опухоли после операции из наружного источника дозой 5 000 рад. После этого больных можно госпитализировать вновь для введения гранул иридия-192 в оба чреспечёночных желчных стента. Гранулы оставляют в стентах примерно на 48 ч, чтобы увеличить дозу облучения на 2 000 рад.
Чреспечёночные желчные стенты обычно оставляют пожизненно. Каждые 3-4 мес их меняют амбулаторно. Процедуру замены выполняют под флюороскопическим контролем с использованием струн-проводников, проводимых по старому стенту в браншу У-образного анастомоза по Ру. Старый стент извлекают, оставляя проводник на месте. Новый стент легко проскальзывает по струне в нужное положение, после чего её удаляют. Стенты оставляют на долгое время, потому что, хотя операция и продлевает жизнь, многие больные не излечиваются полностью и в конце концов происходит местный рецидив опухоли.
Если силиконовые стенты будут удалены, произойдёт закупорка желчных путей. Тем не менее, если больной живёт дольше 3 лет после операции и при холангиографии не обнаруживают признаков рецидива опухоли, силиконовые стенты можно удалить.
