Доступ и ход операции мезокавального шунтирования при портальной гипертензии
Для создания мезокавального шунта можно использовать либо двусторонний подрёберный, либо срединный разрез. Мы предпочитаем срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость и отсасывания асцитической жидкости проводят тщательную ревизию органов брюшной полости. Если биопсия печени ещё не была сделана, её выполняют в начале операции. Если мезокавальное шунтирование выполняют по поводу портальной гипертензии при циррозе печени, печень следует тщательно осмотреть для исключения гепатомы. Из подозрительных областей нужно взять биоптаты.
Поперечную ободочную кишку и сальник откидывают кверху. На брюшине в корне брыжейки поперечной ободочной кишки делают поперечный разрез, через который начинают препарирование верхней брыжеечной вены. Каких-либо ориентиров, помогающих найти этот сосуд, нет. Обычно он лежит по средней линии, тем не менее при его поиске необходимо широко рассечь брыжейку поперечной ободочной кишки и углубить диссекцию. Верхняя брыжеечная артерия чаще всего лежит слева и кзади от верхней брыжеечной вены. Однако анатомические взаимоотношения верхней брыжеечной вены и верхней брыжеечной артерии непостоянны, потому пальпация верхней брыжеечной артерии редко помогает идентификации одноимённой вены.
Так или иначе, при углублении диссекции в корень брыжейки поперечной ободочной кишки всегда можно найти верхнюю брыжеечную вену.
При препарировании верхней брыжеечной вены хирург часто обнаруживает увеличенные лимфатические узлы и расширенные лимфатические протоки. Крупные лимфатические протоки перед пересечением следует перевязывать. Лимфоток по широким лимфатическим каналам быстрый, если их не перевязать, операционное поле будет залито лимфой, а в послеоперационном периоде это будет способствовать образованию асцита. После того, как передняя поверхность верхней брыжеечной вены будет найдена, её мобилизуют полностью и очищают на протяжении не менее 6 см.
Мелкие ветви перевязывают и пересекают, а крупные ветви берут под контроль сосудистой петлёй. Вена должна быть полностью мобилизована по окружности в краниальном направлении до места, где она уходит назад, под шейку поджелудочной железы. В дистальном направлении вену следует мобилизовать до места образования крупных ветвей, обычно расположенного на нижней границе нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. В достаточно большом проценте случаев нижняя брыжеечная вена впадает в левую латеральную стенку верхней брыжеечной вены, не соединяясь непосредственно с селезёночной веной. Хотя её и можно без опасений перевязать и пересечь, её также можно сохранить без особых трудностей.
Её нужно мобилизовать и затем дважды обтянуть сосудистой петлёй, поскольку перед рассечением верхней брыжеечной вены необходимо остановить кровообращение по нижней брыжеечной вене.
Верхнюю брыжеечную вену обычно удаётся выделить на расстоянии 6-7 см в области наибольшего диаметра: от нижнего края поджелудочной железы сверху и до уровня отхождения крупных ветвей внизу. При диссекции верхней брыжеечной вены хирург нередко встречается с крупными ветвями, идущими от крючковидного отростка и головки поджелудочной железы и впадающими в вену сзади и по правой боковой стенке. Их следует осторожно перевязать и пересечь. Нередко существует крупная брыжеечная ветвь верхней брыжеечной вены, впадающая в неё сзади и немного справа. Эту постоянную ветвь очень большого диаметра трудно перевязать и пересечь, поскольку она расположена сзади. Это первая еюнальная ветвь, впадающая в верхнюю брыжеечную вену.
Она существует почти у каждого больного, её следует контролировать двойным обведением сосудистой петлёй.
После мобилизации верхней брыжеечной вены на адекватном расстоянии идентифицируют нижнюю полую вену. Через брыжейку поперечной ободочной кишки находят неприкрытую зону над переходом вертикальной в нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Диссекцию начинают путём мобилизации этой части двенадцатиперстной кишки. Забрюшинное пространство нередко бывает заполнено расширенными гипертрофированными лимфатическими протоками и лимфатическими узлами. Эту ткань желательно пережимать и лигировать, а не рассекать ножницами или диатермокоагулятором.
Нижнюю полую вену мобилизуют по переднему и латеральному краям на протяжении 6-7 см. Выделять всю окружность вены нет необходимости. Иногда крупная поясничная вена впадает в нижнюю полую вену спереди, тогда её перевязывают и пересекают. Однако, как правило, необходимость в перевязке каких-либо ветвей не возникает. Отпрепарированная часть нижней полой вены обычно распространяется ниже двенадцатиперстной кишки на 2-3 см.
После выделения на нужную длину верхней брыжеечной вены и нижней полой вены следует пересечь все мягкие ткани между этими сосудами. Иногда для этого нужно пересечь достаточно большие артериальные ветви, идущие к восходящей или поперечной ободочной кишке. Если артерия настолько большая, что хирург опасается её пересечения, её можно пережать на несколько минут зажимом «бульдог» Дебейки и проверить, сохраняется ли адекватная пульсация маргинальных сосудов толстой кишки. Мы не встречались с ситуацией, когда пациент не мог бы перенести перевязки и пересечения этих сосудов.
Сначала создают анастомоз с полой веной. На нижнюю полую вену пристеночно накладывают зажим Сатинского. Для предупреждения смещения зажима во время наложения анастомоза на его рукоятку можно поместить замок. Над зажимом из передней стенки полой вены вырезают эллиптический участок. Длина эллипса имеет значение. В зависимости от размера нижней полой вены и верхней брыжеечной вены выбирают плетёный дакроновый протез нужного диаметра (12-18 мм). Диаметр протеза нужно выбрать до вырезания эллипса из полой вены. При большой длине протеза несоответствие диаметров протеза и отверстия на полой вене помешает соустью принять округлую форму — шунт станет щелевидным и узким.
После вырезания эллипса соответствующих размеров создают анастомоз «конец в бок» между протезом и нижней полой веной. На верхнем и нижнем углах отверстия на полой вене накладывают матрацные швы синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. Шов идёт на вене снаружи внутрь, затем изнутри кнаружи на протезе, потом снаружи внутрь на протезе и, в конце концов, изнутри кнаружи на полой вене. Эти матрацные швы будут стремиться вывернуть анастомоз кнаружи. Кроме того, посредине между ними на правую латеральную стенку вены накладывают шов-держалку для тракции. Сначала создают левую сторону анастомоза. Завязывают матрацный шов на верхнем конце анастомоза, после чего одним концом нити в направлении книзу до нижнего матрацного шва накладывают обвивной непрерывный шов.
При помощи шва-держалки, ранее наложенного на правую боковую стенку разреза на вене, можно осторожно оттянуть боковую стенку полой вены, чтобы предупредить прошивание обеих стенок вены при наложении обвивного шва. Потом завязывают нижний матрацный шов. Когда обвивной шов доходит до нижнего матрацного шва, концы нитей связывают.
Затем сшивают правую латеральную сторону анастомоза. Свободным концом лигатуры верхнего матрацного шва накладывают обвивной шов, спускающийся сверху вниз. Навстречу ему ведут обвивной шов концом лигатуры нижнего матрацного шва. Обе нити встречаются, их завязывают в центре — там, где был ранее наложен шов-держалка. Хирург вновь должен постоянно и осторожно натягивать шов-держалку, чтобы предупредить захватывание в шов противоположной полуокружности анастомоза. Затем шов-держалку удаляют, а оба конца обвивных швов связывают вместе на середине правой боковой линии соустья. Второй сосудистый зажим накладывают на протез чуть выше анастомоза, после чего ослабляют зажим Сатинского, чтобы убедиться в герметичности анастомоза. Когда станет ясно, что анастомоз качественный, зажим Сатинского вновь накладывают на полую вену, сосудистый зажим снимают с протеза и отсасывают кровь из последнего.
Выбор длины протеза очень важен. Протез будет идти от нижней полой вены спереди и немного книзу, вокруг нижнего края нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Затем он пойдёт спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, по передней поверхности крючковидного отростка поджелудочной железы, чтобы соединиться в косом направлении с передней поверхностью верхней брыжеечной вены. В результате протез примет С-образную конфигурацию, изображённую на рисунке ниже. Если протез будет обрезан слишком коротко, верхняя брыжеечная вена будет оттянута в сторону и деформирована. Если протез будет слишком длинным, он перегнётся после снятия зажимов. Желательно использовать протез с боковой полоской-меткой, помогающей правильно ориентировать его.
После принятия решения о нужной длине протеза его срезают в косом направлении под углом, в 2 раза превышающим тот, под которым он встретится с верхней брыжеечной веной. Кроме того, протез должен быть ориентирован так, чтобы его часть, анастомозированная с нижней стороной нижней полой вены, была в действительности средней частью правого латерального анастомоза с верхней брыжеечной веной.
Верхнюю брыжеечную вену перекрывают в наиболее проксимальном отделе зажимом Кули, изогнутым под острым углом (в точке, где вена уходит назад, за шейку поджелудочной железы). Прямой зажим Кули накладывают ниже. Все крупные ветви, которые были дважды обведены сосудистыми петлями, пережимают путём натягивания петель. Из передней стенки верхней брыжеечной вены вырезают небольшой эллипс. Чтобы соответствовать длине конца протеза, срезанного в косом направлении, разрез на стенке вены должен быть длинным. Однако эллипс не должен быть широким. Если иссечь слишком широкий эллипс, то после снятия сосудистых зажимов и расширения протеза до его нормального диаметра оставшаяся часть верхней брыжеечной вены растянется над торцом протеза, как на барабане, а в вене не останется просвета для достаточного кровотока.
Протез анастомозируют с верхней брыжеечной веной синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. На каждый угол анастомоза накладывают швы, идущие снаружи внутрь на верхней брыжеечной вене и изнутри кнаружи на протезе. Сначала создают правый боковой край анастомоза, шов накладывают изнутри протеза и вены. Верхний шов завязывают, затем нить проводят снаружи протеза внутрь, после чего начинают обвивной непрерывный шов. Иглу нужно вкалывать на небольшом расстоянии от краёв протеза и вены: так можно избежать вворачивания линии шва, которое будет мешать кровотоку впоследствии. Шов идёт вниз до нижней границы разреза на вене. При благоприятной ориентации протеза и вены иногда удаётся наложить эту линию швов снаружи протеза и верхней брыжеечной вены. При этом удаётся избежать неминуемого вворачивания линии правого бокового шва внутрь анастомоза.
Однако в большинстве случаев это невозможно, и шов накладывают изнутри верхней брыжеечной вены и протеза. После этого завязывают нижний шов-держалку. Последний стежок обвивного шва, спускавшегося сверху, проходит изнутри кнаружи на протезе, затем его связывают со швом, расположенным на нижнем углу анастомоза. Левую латеральную линию анастомоза создают двумя нитями: обвивным швом, проходящим сверху вниз, и вторым швом, идущим снизу вверх, встречающимися в средней трети линии соустья.
В самую возвышенную часть протеза вкалывают инъекционную иглу с широким просветом, после чего зажим с верхней брыжеечной вены медленно снимают. Зажим на нижней полой вене оставляют на месте. Это позволяет крови заполнить протез, поскольку игла служит каналом для удаления воздуха.
После того, как протез будет полностью заполнен кровью, снимают зажим с нижней полой вены, и начинается кровоток через протез. Протез приобретает С-образную форму.
Анастомоз между протезом и нижней полой веной на самом деле частично располагается за нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Протез идёт вниз и кпереди за двенадцатиперстную кишку, затем поднимается над нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и крючковатым отростком поджелудочной железы, чтобы соединиться в косом направлении с передней поверхностью верхней брыжеечной вены. Такая С-образная конфигурация позволяет протезу соединиться с передней стенкой верхней брыжеечной вены гораздо выше места отхождения от неё ветвей. В этом месте вена имеет наибольший диаметр. Более того, поскольку анастомоз косой, он стремится стать очень большим.
Кроме того, поскольку соустье находится на передней стенке верхней брыжеечной вены, техника его создания упрощается. Этим он отличается от старого мезентерико-кавального шунта в форме буквы «Н», идущего непосредственно вперёд от нижней полой вены под нижней границей нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и соединяющегося с задней поверхностью верхней брыжеечной вены. Анастомоз с шунтом в виде буквы «Н» создать труднее; его нередко соединяют с ветвящимся участком верхней брыжеечной вены.
Давление в венах брыжейки можно измерить после шунта, проколов протез иглой калибра 19, соединённой с манометром. Измерения производят, во-первых, передавив конец шунта, идущий к воротной вене, а во-вторых, освободив шунт от сдавления.
