Доступ и ход операции спленоренального шунтирования при портальной гипертензии
Операцию можно выполнить как через расширенную верхнюю срединную лапаротомию, так и через левосторонний подрёберный доступ, расширенный через правую прямую мышцу живота. После вхождения в брюшную полость исследуют её органы для исключения дополнительной патологии. При отсутствии таковой проводят биопсию печени (если её не сделали до операции).
При вхождении в брюшную полость с особой осторожностью следует разделять все сосудистые сращения селезёнки, чтобы не порвать её капсулу. Понятно, что сохранение селезёнки при этой операции необходимо, и уже при чревосечении необходимо принять меры для предупреждения её травмы. В полость малого сальника проникают путём рассечения желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны желудка, сохраняя кровоснабжение желудка по желудочно-сальниковым сосудам. Правую желудочно-сальниковую вену пересекают на уровне привратника, но одноимённую артерию сохраняют. Необходима осторожность во избежание травмы левой желудочно-сальниковой вены и её ветвей, осуществляющих отток крови к воротам селезёнки. При расширении отверстия в малом сальнике по направлению к селезёнке хирург должен быть уверен в том, что он не пересекает какой-либо из коротких сосудов желудка.
Проникают в забрюшинное пространство по нижней границе поджелудочной железы. Эта граница обычно видна, её можно быстро определить и путём пальпации. Плоскость забрюшинного пространства вдоль нижней границы поджелудочной железы в большинстве случаев относительно бескровна, даже при циррозе печени.
Однако в ней нередко встречают расширенные лимфатические протоки, которые (для предупреждения асцита в последующем) необходимо пересекать между зажимами и лигировать. После вхождения в плоскость вдоль нижнего края поджелудочной железы её следует мобилизовать из забрюшинного пространства. Обычно первое образование, встречаемое при этом хирургом, — нижняя брыжеечная вена. Этот сосуд служит прекрасным ориентиром при поиске селезёночной вены. Если нижняя брыжеечная вена впадает в селезёночную, её необходимо пересечь у места впадения.
Нижний край поджелудочной железы отодвигают в краниальном направлении, при этом становится возможным обнаружение селезёночной вены и выделение её задней поверхности. Селезёночная вена обычно пересекает поджелудочную железу сзади, примерно в средней трети органа, однако иногда она может располагаться ближе к его верхней границе. После идентификации селезёночной вены её тщательно мобилизуют по окружности, на 6-7 см в сторону хвоста поджелудочной железы от места её слияния с верхней брыжеечной веной. Добиться этого можно лишь путём тщательного, медленного, методичного препарирования. После выделения задней и нижней поверхностей из окружающего клетчаточного пространства визуализируют переднюю поверхность, тщательно идентифицируя малые ветви, идущие кпереди, в заднюю поверхность поджелудочной железы.
Эти веточки следует дважды перевязывать на расстоянии, а затем пересекать. Некоторые хирурги рекомендуют перевязывать эти веточки у стенки селезёночной вены, а на их противоположные концы у стенки поджелудочной железы накладывать малые клипсы. По нашему опыту, эти малые клипсы часто слетают с поверхности поджелудочной железы, и возникает кровотечение, приводящее к необходимости его остановки. При тщательной, методичной диссекции селезёночную вену удаётся полностью отделить от задней поверхности поджелудочной железы. Эта диссекция особенно трудна у больных хроническим панкреатитом, но всегда выполнима. В самом начале нужно выделить место слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен, поскольку сосудистая петля, проведённая вокруг селезёночной вены на этом уровне, облегчает диссекцию. Препарирование также следует продолжить вдоль верхней поверхности воротной вены и попытаться найти коронарную вену. Если последняя будет найдена в этом месте, её следует дважды перевязать и пересечь.
Когда селезёночная вена будет мобилизована по окружности на нужную длину, находят левую почечную вену и выделяют её. У тучных людей её препарирование может быть трудным. В таких случаях для обнаружения левой почечной вены нужно приподнять брыжейку поперечной ободочной кишки, рассечь связку Трейтца и выделить вену в месте её пересечения с аортой — как это делают при операциях на аорте. Также может быть полезным применение интраоперационного УЗИ.
При углублении диссекции в забрюшинное пространство по направлению к левой почечной вене хирург вновь встретит расширенные лимфатические протоки, их нужно пересекать между зажимами и перевязывать для уменьшения риска образования асцита в последующем. Левую почечную вену идентифицируют и очищают на расстояние приблизительно 6 см. Гонадные и левые надпочечниковые вены обнаружить легко. Их следует перевязать и пересечь.
При диссекции и обведении этих вен прямоугольным зажимом необходима осторожность, поскольку в эти венозные структуры около их слияния с почечной веной по задней поверхности часто впадают дополнительные ветви.
После мобилизации левой почечной вены на нужном расстоянии пересекают селезёночную вену около места её слияния с верхней брыжеечной веной. На селезёночную вену накладывают два прямых зажима Кули немного ранее её слияния с верхней брыжеечной веной. Затем вену пересекают и на место слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен накладывают непрерывный шов синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. В прошлом вену в этом месте просто лигировали, если позволяла её длина. При этом образовывался слепой мешок достаточно большого диаметра, в котором замедленный венозный кровоток вызывал тромбоз, иногда распространявшийся на воротную вену. По этой причине хирург должен прошить селезёночную вену как можно ближе к месту слияния с верхней брыжеечной веной, не оставляя слепого мешка.
Перед пересечением селезёночной вены полезно отметить её верхний и нижний края швами-держалками. Это нужно для правильного ориентирования вены при последующем наложении анастомоза без натяжения. Хирург должен прекратить оттягивание поджелудочной железы в краниальном направлении. Если железа будет смещена кверху, сегмент селезёночной вены, с которым формируют анастомоз, может оказаться несоразмерно длинным. Поэтому железу возвращают в нормальную позицию.
Из верхней стенки почечной вены вырезают узкий эллипс длиной 1,5-2 см. Иногда на этом эллипсе находится культя пересечённой надпочечниковой вены. До формирования анастомоза на селезёночный конец селезёночной вены накладывают зажим «бульдог» Дебейки, а прямой зажим Кули снимают. Почечную вену, мобилизованную по окружности, пережимают на проксимальном и дистальном участках прямыми зажимами Кули. Сначала создают заднюю стенку спленоренального анастомоза непрерывным швом синтетической нерассасывающейся лигатурой № 5/0. Линию шва накладывают изнутри сосудов.
Хотя передний шов анастомоза тоже может быть непрерывным, мы обычно, во избежание сосбаривания соустья, создаём его серией одиночных швов синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. Перед завязыванием последнего шва по передней стенке соустья с селезёночной вены снимают зажим «бульдог», тогда как почечная вена остаётся пережатой зажимами Кули. Этот приём позволяет заполнить анастомоз кровью и эвакуировать из неё воздух. После завершения анастомоза зажимы с почечной вены снимают.
Существует модификация дистального спленоренального шунтирования, при которой селезёночную вену мобилизуют от тела и хвоста поджелудочной железы на всём протяжении до ворот селезёнки. Эта модификация была предложена с целью предупреждения развития сосудистых коллатералей между венами брыжейки, по которым происходит приток крови к печени, и венозными каналами, ведущими к селезёнке, опорожняемыми через дистальный спленоренальный шунт. Развитие таких коллатералей в поджелудочной железе может привести к тому, что шунт перестанет быть селективным, причём кровь из брыжеечных вен будет поступать в полые вены в обход печени. При выполнении такой модификации мобилизацию и циркулярное выделение селезёночной вены продолжают по направлению к воротам селезёнки до тех пор, пока тело и хвост поджелудочной железы действительно не станут полностью свободными на всём пути до ворот.
Это препарирование удлиняет операцию, однако, по мнению некоторых хирургов, оно необходимо для долговременности успеха дистального спленоренального шунтирования.
Если хирургу удаётся создать нормально функционирующий селективный дистальный спленоренальный шунт, тогда в брыжеечной системе сохраняется портальная гипертензия, и по воротной вене продолжается кровоток, направленный к печени. Напротив, давление в варикозных венах пищевода и желудка уменьшается. Декомпрессия осуществляется через короткие сосуды желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезёнку, её вену и левую почечную вену. Эти два воротных русла дополнительно разобщают перевязкой правой желудочно-сальниковой, коронарной, правой и левой желудочных вен (рис. 9). Если коронарная вена не была перевязана в месте слияния с воротной веной, её следует разобщить на верхней границе поджелудочной железы. Пупочную вену также перевязывают в месте, где разрез брюшной стенки пересекает круглую связку печени.
