Показания для спленоренального шунтирования при портальной гипертензии
Дистальный спленоренальный шунт — селективное соустье, в отличие от мезокавального и портокавальных шунтов, тотальных по своей природе. Конструкция дистального спленоренального шунта сохраняет антеградное поступление крови из брыжеечных вен в печень, но вместе с тем обеспечивает декомпрессию варикозных расширенных вен пищевода за счёт ретроградного поступления крови через короткие вены желудка и левые желудочно-сальниковые вены в селезёнку, селезёночную и нижнюю полую вену. Данный шунт был предложен для предупреждения «портосистемной» энцефалопатии, развивающейся у некоторых больных после тотального шунтирования.
После того, как склерозирующая терапия была признана первоочередным методом лечения кровотечений из варикозных узлов при портальной гипертензии, необходимость в избирательной портосистемной декомпрессии снизилась. Внедрение и всё более частое выполнение трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (TIPS) привело к тому, что операции, обеспечивающие портосистемную декомпрессию, стали выполнять ещё реже. Несмотря на то, что операция трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования была разработана для кратковременного контроля кровотечения из варикозных узлов пищевода как подготовительный этап трансплантации печени, в некоторых случаях проходимость создаваемого ею шунта остаётся длительной, и проблема решается на достаточно долгий срок.
Тем не менее возникают ситуации, в которых избирательное портосистемное шунтирование необходимо. Многие хирурги считают, что селективное дистальное спленоренальное шунтирование — операция выбора из выполняемых в плановом порядке. Она не рекомендована больным с асцитом, резистентным к терапии. Поскольку при дистальном спленоренальном шунтировании давление в синусоидах печени не снижается, существенного воздействия на массивный асцит не происходит.
В техническом отношении дистальное спленоренальное шунтирование — сложная операция, её не следует пытаться выполнять в неотложном порядке. Однако больные с поражением печени, портальной гипертензией и кровотечениями из варикозных узлов пищевода в анамнезе, печень которых всё ещё сохранила резервы, могут быть хорошими кандидатами для планового шунтирования, в частности создания дистального спленоренального анастомоза. Многих больных с тяжёлым заболеванием печени, не имеющей резервов, ранее рассматриваемых в качестве кандидатов для создания дистального спленоренального шунта, в настоящее время считают кандидатами для трансплантации печени.
Больным, отобранным для дистального спленоренального шунтирования, до операции следует провести ангиографию. Венозная фаза целиакографии и верхней брыжеечной ангиографии укажет, сохраняется ли мезентериальный кровоток, направленный к печени. Если такой кровоток отсутствует, дистальный спленоренальный шунт будет бесполезным, и больному следует планировать тотальное шунтирование.
Однако если ангиография продемонстрирует проходимость брыжеечных вен и сохранение кровотока по ним в сторону печени, больной подходит для выполнения селективного шунтирования. При ангиографии также следует определить расположение левой почечной вены, поскольку до операции нужно определить её взаимоотношение с селезёночной веной. Те же самые сосуды и их взаиморасположение могут быть визуализированы при тонкослойной трёхмерной рентгеновской КТ (РКТ) или MPT-ангиографии. К сожалению, при этих исследованиях нельзя определить направление кровотока.
Если дистальный спленоренальный шунт создан правильно, можно ожидать его проходимости в большинстве случаев, хорошего контроля кровотечений из варикозных узлов и, возможно, уменьшения как частоты возникновения, так и тяжести портосистемной энцефалопатии (по сравнению с тотальным шунтированием).
