Постренальная (обструкционная) острая почечная недостаточность развивается на фоне заболеваний, вызьгоающих окклюзию мочевых путей (аденома предстательной Железы, мочекаменная болезнь, некротический папиллит). Механизм развития этой формы ОПН связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, возникающей в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А2.
В инициальном периоде состояние больного остается относительно удовлетворительным. Выраженная клиническая картина острой почечной недостаточности проявляется в период олигурии или анурии на 4-6-й день. Восстановление троходимости мочевых путей довольно быстро устраняет признаки ОПН. Период восстановления диуреза протекает в течение нескольких суток. Фаза полиурии носит умеренный характер - 2-3 л в сутки. Постренальная ОПН может переходить в преренальную (значительные потери воды и электролитов в фазе полиурии приводят к нарушению периферического кровотока) и ренальную (длительное повышение внутриканальцевого давления на фоне окклюзии мочевых путей вызывает нарушение почечной микроциркуляции и формирование органического поражения канальцев) ОПН.
Диагностика острой почечной недостаточности.
Необходимо провести дифференциальную диагностику олигоанурии с острой задержкой мочи. Следует убедиться в проходимости мочевого катетера и отсутствии в мочевом пузыре мочи (перкуссия, УЗИ). Затем определяют уровень мочевины, креатинина и калия в плазме крови. Следующим этапом является установление формы ОПН.
В первую очередь ультразвуковыми, рентгенологическими или эндоскопическими методами исключают обструкцию мочевых путей. После чего выполняется проба с водной нагрузкой: внутривенно быстро капельно вводят 400 мл изотонического раствора хлорида натрия и наблюдают в течение часа за диурезом. Увеличение темпа диуреза (более 50 мл в час) указывает на преренальную форму ОПН.
Важное значение имеет и исследование мочи, забор которой должен осуществляться до введения мочегонных препаратов во избежании диагностических ошибок, связанных с увеличением натрийурии на фоне диуретиков.
Дифференциальной диагностике преренальной и ренальной форм острой почечной недостаточности помогают так называемые мочевые индексы: индекс реабсорбции Na (концентрация натрия в моче), индекс реабсорбции воды (осмолярность мочи), индекс гломерулярной фильтрации и реабсорбции креатинина (отношение креатинина мочи к креатинину плазмы), соотношение между гломерулярной фильтрацией натрия и его реабсорбцией (фракционная экскреция натрия).
При преренальной форме острой почечной недостаточности содержание натрия в моче снижено, а отношение креатинина мочи к креатинину плазмы повышено, что указывает на относительную сохранность концентрационной функции почек. Экскреторная фракция натрия при преренальной ОПН менее 1, при ренальной - равна 2.
После исключения пре- и постренальной форм острой почечной недостаточности необходимо установить причину почечной недостаточности, чему существенно помогает анализ содержания осадка мочи. Присутствие в осадке мочи эритроцитарных и белковых цилиндров указывает на поражение клубочков (острый гломерулонефрит), обильный клеточный детрит и тубулярные цилиндры свидетельствуют об остром канальцевом некрозе, наличие полиморфоядерных лейкоцитов и эритроцитов характерно для острого тубоинтерстициального нефрита, обнаружение миоглобиновых, гемоглобиновых или миеломных цилиндров типично для внутриканальцевой блокады.